Kontrola ZUS. Co jeśli kontrolerzy nie zastaną chorego w domu?

Podstawą do utraty zasiłku chorobowego jest art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (ustawa zasiłkowa). Zgodnie z nim ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Od 13 kwietnia 2026 r. brzmienie przepisu zostanie nieco zmodyfikowane i ubezpieczony utraci prawo do zasiłku, gdy będzie wykonywał „aktywność niezgodną z celem zwolnienia”.

To, czy dana osoba nieprawidłowo wykorzystuje zwolnienie, jest badane podczas kontroli, którą może przeprowadzić ZUS lub pracodawca w zasadzie w dowolnym miejscu. Takim miejscem może być również dom pracownika.

Kontrola ZUS – kto jest najczęściej sprawdzany?

Dotychczasowe przepisy ustawy zasiłkowej nie zawierały szczegółowych przepisów dotyczących zasad przeprowadzania takiej kontroli. Zasady te były nieco bardziej sprecyzowane w rozporządzeniu ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Ponadto ZUS wydał poradnik dotyczący zasad przeprowadzania kontroli „Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy”. ZUS zawarł tam m.in. informację, kogo pracodawcy (za przykładem ZUS) powinni typować do kontroli. Są to w szczególności osoby, które:

• korzystają często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich od pracy,
• otrzymują kolejne zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy,
• korzystają z kolejnych okresów zasiłkowych,
• były już pozbawione prawa do wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,
• były już pozbawione prawa do zasiłku chorobowego lub zasiłku opiekuńczego albo świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich od pracy,
• wnioskują naprzemiennie i z dużą częstotliwością o zasiłek chorobowy i zasiłek opiekuńczy,
• po wystawieniu przez lekarza orzecznika ZLA/K otrzymują kolejne zwolnienia lekarskie, wobec których zachodzi podejrzenie, że w czasie zwolnienia od pracy wykonują pracę zarobkową;
• wykorzystują zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem.

ZUS lub pracodawca nie zastał chorego w domu – skutki

Nie ma przepisu, który przewidywałby automatyczną utratę prawa do zasiłku z tego powodu, że komisja kontrolująca z ZUS albo z ramienia pracodawcy nie zastała chorego w domu. ZUS w poradniku „Kontrola…” zawarł informację, że „jeśli kontrola była przeprowadzona w miejscu zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego i osoby kontrolujące nie zastały ubezpieczonego, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić. Dodatkowo trzeba zwrócić się do pracownika, by wyjaśnił przyczyny tej nieobecności.” ZUS podkreśla, że nieobecność w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie przeprowadzania kontroli nie musi bowiem oznaczać niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy.

Dalej ZUS wyjaśnia, że jeżeli pracownik poda uzasadniony powód swojej nieobecności, np. wizyta u lekarza, odbywanie rehabilitacji itp., to nie można uznać, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywane nieprawidłowo. Dopiero gdy pracownik nie udzielił wyjaśnień lub odmówił udzielenia wyjaśnień co do przyczyn swojej nieobecności w czasie kontroli, uznaje się, że niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie lekarskie.

Co może robić chory na zwolnieniu?

Chory powinien powstrzymać się od wykonywania pracy zarobkowej oraz czynności sprzecznych z celem zwolnienia lekarskiego. Przepisy ustawy zasiłkowej od 13 kwietnia 2026 r. będą zawierały definicję aktywności niezgodnych z celem zwolnienia. Zgodnie z art. 17 ust. 1b aktywnością niezgodną z celem zwolnienia od pracy będą wszelkie działania utrudniające lub wydłużające proces leczenia lub rekonwalescencję, z wyłączeniem zwykłych czynności dnia codziennego lub czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności.

Zakres tych czynności będzie uzależniony częściowo od tego, co wskazał lekarz w zaświadczeniu (adnotacje „chory powinien leżeć” albo „chory może chodzić”), ale także od schorzenia, które jest podstawą do niezdolności do pracy. To, co w przypadku niektórych chorób będzie dozwolone, w przypadku innych może zostać uznane za utrudniające powrót do zdrowia. W przypadku sporu sądowego z ZUS potrzebne będzie zatem powołanie biegłego lekarza.

ZUS w poradniku „Kontrola…” wyjaśnia dodatkowo, że „osoba niezdolna do pracy może jednak wykonywać zwykłe czynności życia codziennego oraz czynności związane z jej stanem zdrowia, np. może udać się do apteki, po codzienne zakupy żywności, na badania lub wizytę u lekarza. Szczególnie jeżeli jest osobą samotną i nie może liczyć na pomoc ze strony innych osób, wykonywanie przez nią czynności życia codziennego w okresie niezdolności do pracy jest nieuniknione.” Takie okoliczności nie mogą być podstawą do utraty prawa do zasiłku.

ZUS informuje również, że także wyjście na spacer w ramach rekonwalescencji w okresie zwolnienia lekarskiego z adnotacją lekarza „chory może chodzić" jest okolicznością usprawiedliwiającą nieobecność osoby kontrolowanej podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy. ZUS zwraca jednak uwagę, że adnotacja lekarza wskazująca, że "chory może chodzić", nie oznacza, że ubezpieczony w okresie zwolnienia lekarskiego od pracy może wykonywać uciążliwe czynności, a w szczególności, że w okresie tego zwolnienia może wykonywać pracę.

Jakie konsekwencje dla pracownika, który nie poinformował o zmianie miejsca pobytu podczas zwolnienia lekarskiego?

Pracownik, jak każdy inny ubezpieczony, nie ma obowiązku przebywać w miejscu zamieszkania podczas okresu zwolnienia lekarskiego. Ma jednak z tym związane obowiązki.

Pracownik ma obowiązek przekazać lekarzowi, który wystawia zwolnienie lekarskie, swój adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli różni się on od jego adresu zamieszkania. Jeśli do zmiany miejsca pobytu dojdzie już po wystawieniu zaświadczenia o niezdolności do pracy w okresie zwolnienia, pracownik ma także obowiązek poinformować pracodawcę oraz ZUS o zmianie swojego miejsca pobytu w ciągu 3 dni od tej zmiany. Informacja może być przekazana telefonicznie, mailem lub za pośrednictwem poczty.

Jednak nawet gdy pracownik zlekceważy ten obowiązek i takiej informacji nie przekaże, nie oznacza to automatycznej utraty zasiłku. Taki skutek nie wynika z przepisów, co potwierdza również ZUS w swoim poradniku „Kontrola…”. ZUS informuje w nim, że „Jeżeli pracownik nie przekazał lekarzowi informacji o swoim miejscu pobytu w czasie zwolnienia lekarskiego, które jest inne niż adres zamieszkania albo nie poinformował pracodawcy (i ZUS) o zmianie miejsca pobytu (…)i w związku z tym osoby kontrolujące nie zastały go pod adresem wskazanym w zwolnieniu lekarskim, ale nie ma innych okoliczności wskazujących na nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego, należy uznać, że nie zachodzą okoliczności nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego.”

Takie stanowisko ZUS to także efekt orzecznictwa, w którym podkreśla się, że niewskazanie na zaświadczeniu lekarskim lub podczas zwolnienia prawidłowego adresu nie może być interpretowane jako wykorzystanie zwolnienia lekarskiego, niezgodnie z przeznaczeniem. Jak wskazuje ZUS, „nie stanowi to bowiem zachowania, które w jakikolwiek sposób mogłoby mieć związek ze zdrowotnymi przesłankami udzielania tego zwolnienia, ani tym bardziej rodzić podejrzenia, co do rzeczywistego stanu zdrowia ubezpieczonego”.

Co się zmieni w przepisach ustawy zasiłkowej od 13 kwietnia 2026 r.?

Przepisy ustawy zasiłkowej dotyczące kontroli zostaną doprecyzowane, ale nie będzie to rewolucja. Część przepisów, które dotychczas były zawarte we wspomnianym wcześniej rozporządzeniu, znajdzie się w ustawie zasiłkowej.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na dodany do ustawy zasiłkowej art. 68a. Zgodnie z jego ust. 1 kontrola wykorzystania okresu zwolnienia od pracy obejmuje nie tylko okres pobierania zasiłku chorobowego, ale także okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, wynagrodzenia chorobowego oraz zasiłku opiekuńczego. Przepis nie wymienia zasiłku macierzyńskiego, ponieważ prawo do tego zasiłku jest powiązane z samym faktem rodzicielstwa (także adopcyjnego oraz zastępczego), a nie z niezdolnością do pracy lub koniecznością opieki nad członkiem rodziny.

Z kolei art. 68a ust. 2 ustawy zasiłkowej stanowi, że kontrola okresu pobierania zasiłków lub świadczenia rehabilitacyjnego polega na ustaleniu, czy osoba kontrolowana nie podejmuje działań określonych w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, a więc pracy zarobkowej oraz aktywności niezgodnej z celem zwolnienia. W przypadku zasiłku opiekuńczego kontrola również polega na ustaleniu, czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę, chyba że dotyczy to sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. W tym ostatnim przypadku obecność innych domowników nie ma znaczenia.

Nowe przepisy ustawy zasiłkowej (nowy art. 68a ust. 4) przewidują także, że kontrola jest dokonywana z wykorzystaniem środków adekwatnych i proporcjonalnych do celu kontroli, z poszanowaniem prywatności osoby kontrolowanej oraz innych osób przebywających w miejscu kontroli oraz w sposób wolny od ryzyka pogorszenia się stanu zdrowia osoby kontrolowanej i zakłócania procesu leczenia lub rekonwalescencji, a czas jej trwania jest ograniczony do okresu niezbędnego do dokonania ustaleń z tej kontroli.

Ustalenia kontroli opisuje się w protokole kontroli, który przekazuje się do ZUS. To ZUS wydaje decyzję stwierdzającą utratę prawa do zasiłku.