Organ rentowy badając okoliczności wypadku przy pracy, nie może oprzeć się wyłącznie na wyroku w sprawie karnej. Zbadać musi je sam
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, chcąc odmówić ubezpieczonemu świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, musi sam ustalić okoliczności sprawy. Oznacza to, że powołanie się na wyrok sądu, np. dotyczący wykroczenia, jest niedopuszczalne.
Artykuł 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa) stanowi, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, które można by uznać za wypadek przy pracy, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
Skazany nie zawsze bez świadczeń
Sęk w tym, że ZUS niechętnie oceniał, czy przesłanki z tego przepisu zostały spełnione. Najczęściej uznawał, że jeśli wobec poszkodowanego zapadł wyrok, w którym przesądza się o jego winie, świadczenia się nie należą. Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 26 lipca 2011 r. (sygn. akt III AUa 951/10) jednak położył kres temu podejściu. Jak bowiem stwierdzono, „organ rentowy odmawiając ubezpieczonemu świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, nie może skutecznie powoływać się na prawomocny wyrok skazujący ubezpieczonego za wykroczenie bez udowodnienia przesłanek z art. 21 ust. 1”. W tym przypadku sprawa dotyczyła kierowcy, który zawinił przy wypadku komunikacyjnym. Został ukarany grzywną. ZUS przyjął więc, że doszło do naruszenia przez kierującego pojazdem przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia. A tym samym – uznał, że ochrona z ubezpieczenia wypadkowego jest wyłączona.
Należy jednak pamiętać – o czym niestety organ rentowy niekiedy zapomina – że sąd karny w żadnej mierze nie bierze pod uwagę uwarunkowań systemu ubezpieczeń społecznych. Ponadto art. 21 ust. 1 jasno wskazuje, że naruszenie popełnione przez ubezpieczonego musi być wyłączną przyczyną wypadku. Tego z reguły sąd nie ustala, albowiem w rozumieniu ustawy wypadkowej przyczynienie się może wynikać nie tylko z okoliczności faktycznych stricte związanych z danym zdarzeniem, lecz także np. z zaniedbań pracodawcy.
Więcej niż jedyna przyczyna
Zarazem nie jest istotne, w jakim stopniu zawinił ubezpieczony. Jeśli tylko występowała współprzyczyna zdarzenia, poszkodowanemu należy się pełna kwota – taka sama jak osobom, które nie zawiniły w żadnym stopniu. W tej sprawie orzekał zresztą Sąd Najwyższy. W wyroku z 3 grudnia 2013 r. (sygn. akt II UK 169/13) stwierdził, że występowanie jakiejkolwiek współprzyczyny wypadku uniemożliwia stosowanie konstrukcji utraty prawa do świadczeń, albowiem nie ma znaczenia ani to, która z przyczyn wypadku miała większy ciężar gatunkowy, ani to, w jakim ewentualnie zakresie ubezpieczony przyczynił się do zdarzenia. „Istotne jest jedynie, że istniały także inne przyczyny wypadku niż ewentualne zawinienie ubezpieczonego” – czytamy w uzasadnieniu.
Ponadto naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia musi być spowodowane umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. To z kolei oznacza, że te przesłanki są o wiele bardziej liberalne dla świadczeniobiorców niż np. w przepisach prawa o ruchu drogowym (t.j. Dz.U. z 2012 r. poz. 1137 ze zm.).
Podstawa prawna
Art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.).
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone.
Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A. Kup licencję.
Wpisz adres e-mail wybranej osoby, a my wyślemy jej bezpłatny dostęp do tego artykułu