Rosnące potrzeby zdrowotne Polaków powodują, że granica między publicznym a prywatnym sektorem ochrony zdrowia staje się coraz bardziej płynna. Coraz więcej lekarzy pracuje zarówno w sektorze publicznym, jak i prywatnym. Tym samym pacjenci często korzystają z diagnostyki lub konsultacji prywatnych, kontynuując leczenie w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Uczestnicy debaty „Jeden system, dwa światy – publiczna i prywatna ochrona zdrowia w Polsce”, którą poprowadził dr Piotr Bromber z Uniwersytetu Zielonogórskiego, podjęli próbę zdiagnozowania kluczowych problemów na styku obu sektorów oraz wskazali potencjalne drogi wyjścia z systemowego kryzysu. Jak wspomniał na wstępie prowadzący, możliwości jest kilka. Współistnienie czy może jednak rywalizacja? Łączenie czy rozdział pracy w sektorze publicznym i prywatnym? A ostatecznie, jak „wspólnie” realizować funkcje systemu ochrony zdrowia?
– Mówiąc publiczny i prywatny sektor zdrowia, mamy na myśli przede wszystkim źródło finansowania. To zdanie powinno wybrzmieć. Źródło finansowania determinuje sposób patrzenia – zauważyła prof. Monika Raulinajtys-Grzybek ze Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie.
W sektorze publicznym płatnikiem jest NFZ i to on, wraz z Ministerstwem Zdrowia, narzuca rygorystyczne regulacje, rozporządzenia koszykowe czy wymogi kadrowo-sprzętowe. Sektor prywatny funkcjonuje w realiach wolnorynkowych. Profesor Raulinajtys-Grzybek zwróciła uwagę na psychologiczny aspekt tej różnicy: zwłaszcza w tym sektorze, ze względu na asymetrię informacji (pacjent ma mniejszą wiedzę na temat klinicznych parametrów procedury medycznej), uwaga przenosi się na komfort obsługi. Pacjent wchodzi tam de facto w buty klienta.
Z perspektywy formalnoprawnej sytuację opisał prof. Sebastian Sikorski, prorektor Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego. Jak zauważył, art. 68 ust. 2 konstytucji nakłada na ustawodawcę określenia systemu zabezpieczającego udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych na zasadzie równości. Ustawa o działalności leczniczej dotyczy zarówno podmiotów publicznych, jak i niepublicznych. Różnice powstają na tle ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych i koszyka świadczeń gwarantowanych. To przy świadczeniach finansowanych ze środków publicznych wskazane są dodatkowe wymagania dotyczące liczby personelu czy wymaganego sprzętu.
Z kolei Wojciech Konieczny, senator RP, ostrzegł przed bezrefleksyjnym zrównywaniem podmiotów ze względu na to, kto płaci za usługę.
– Nie zgadzam z tym, że jeżeli coś jest finansowane z NFZ, traktujemy to jako publiczne. Szpitalem niepublicznym jest spółka. Forma prowadzenia ma ogromne znaczenie finansowe, prawne i w zakresie możliwości nadzoru. Im więcej będzie komercyjnie działających przedsiębiorstw, które jednocześnie działają na NFZ, tym bardziej równy dostęp do ochrony zdrowia ze środków publicznych zacznie być fikcją – powiedział.
Z kolei senator Agnieszka Gorgoń-Komor wskazała, że mowa jest o dwóch systemach, światach i jednym płatniku publicznym.
– Publiczna jednostka to przede wszystkim praca w trybie ciągłym, tryb ostrodyżurowy, obciążenie pacjentami z wieloma chorobami. W prywatnym sektorze mamy planowość ambulatoryjnego leczenia i to nie są sytuacje zagrażające życiu – tłumaczyła.
Porodówki jako soczewki patologii
Najbardziej emocjonującym punktem debaty okazała się kwestia oddziałów ginekologiczno-położniczych.
Poseł Janusz Cieszyński zauważył, że dla pacjentów kluczowym kryterium wyboru sektora prywatnego stała się po prostu dostępność. Jak powiedział, mając do wyboru poziom obsługi w placówce prywatnej i publicznej, większość wybrałaby tę pierwszą.
Profesor Monika Raulinajtys-Grzybek wskazywała, że poród jest specyficznym świadczeniem, relatywnie dostępnym w stosunku do innych dużych procedur z uwagi na jego planowany i „wyczekany” charakter. Zauważyła, że wiele kobiet wybiera szpitale publiczne ze względu na bezpieczeństwo, czyli obecność oddziałów intensywnej terapii noworodka (OIOM) i wyższy poziom referencyjny.
Do tych słów odniósł się Janusz Cieszyński, podając przykład ceny porodu. Jak zaznaczył, większość Polek nie ma możliwości, żeby wyłożyć takie pieniądze.
– Jaki jest klucz dostępu na dobrą porodówkę publiczną? Chodzi się prywatnie do lekarza, który tam przyjmuje. To bardzo popularna, patologiczna ścieżka. Styk prywatnej i publicznej ochrony zdrowia to źródło jednych z największych patologii w systemie i warto co do tego zawrzeć konsensus ponadpolityczny, żeby z tym skończyć – postulował.
Istnienie takiego zjawiska potwierdziła senator Agnieszka Gorgoń-Komor, choć zaznaczyła, że sytuacja ulega poprawie.
Uczestnicy zgodzili się, że pacjentki masowo prowadzą ciąże w prywatnych gabinetach z powodów czysto pragmatycznych, m.in. przez brak dostępności lekarzy na NFZ w mniejszych powiatach.
Jak uregulować relacje
Kluczowym wyzwaniem systemowym pozostaje asymetria w doborze pacjentów. Sektor prywatny oskarżany jest o „spijanie śmietanki”, czyli wybieranie procedur prostych, powtarzalnych i wysoko rentownych.
– Te złożone, najdroższe, pozostają w sektorze publicznym – mówił prof. Sebastian Sikorski.
Zaproponował on konkretne kierunki zmian legislacyjnych, aby sektor prywatny partycypował i uczestniczył w ponoszeniu kosztów całego systemu.
Na marginesie wskazał też konieczność ujednolicenia standardów funkcjonowania podmiotów leczniczych, w tym w szczególności w zakresie cyfrowej dokumentacji medycznej.
Poparł to Janusz Cieszyński. O połączeniu danych medycznych marzą również sami lekarze.
– Chciałabym ją połączyć, żeby wiedzieć wszystko o pacjencie w ramach IKP. Dane medyczne szłyby za pacjentem i to miałoby wpływ na sposób leczenia, a także na zapobieganie polypragmazji [przyjmowaniu bardzo wielu leków – red.] – powiedziała senator Gorgoń-Komor, opowiadając się jednocześnie za powszechnym wprowadzeniem twardych mierników jakości leczenia oraz głęboką reformą systemu rozliczeń, tak by ani lekarze, ani pacjenci nie byli niewolnikami jednorodnych grup pacjentów (JGP) czy procedur.
Inny problem regulacyjny podniósł senator Wojciech Konieczny, wskazując na drastyczne różnice w odpowiedzialności zarządczej.
– Czym innym jest SPZOZ, czym innym spółka. Spółki nie podejmują pewnych ryzykownych decyzji potrzebnych pacjentom. Zarząd musi bardziej pilnować płynności, bo ma odpowiedzialność cywilnoprawną i karną swoim majątkiem za niezgłoszenie upadłości. W przypadku SPZOZ można prowadzić działalność, która przynosi straty, bo jest potrzebna mieszkańcom. Widzę tendencję, by zamienić wszystkie SPZOZ-y w spółki, bo wtedy system się uzdrowi. A tak nie będzie – wskazywał.
Przemęczenie i walka o czas wolny
Elementem całej układanki jest rynek pracy. Podczas debaty mówiono o tym, dlaczego profesjonaliści medyczni uciekają z publicznych szpitali lub dzielą swój czas na kilka etatów.
Profesor Monika Raulinajtys-Grzybek postawiła diagnozę, że główna płaszczyzna rywalizacji nie dotyczy nawet pieniędzy.
– Systemy publiczny i prywatny konkurują przede wszystkim o kadry profesjonalistów medycznych. Często spotykam się z tezą, że ten pierwszy płaci co najmniej tak dobrze albo i lepiej niż ten drugi. Równocześnie wśród kadr pojawia się zmiana pożądanego modelu pracy. Młodsze pokolenia nie chcą łączyć etatów, lecz pracować osiem godzin, często chętniej w ciągu dnia. W konsekwencji nie ma komu dyżurować – zauważyła.
Zjawisko to potwierdził Janusz Cieszyński, wskazując na potężną ewidencję nadgodzin i patologiczne zmęczenie personelu, co stwarza zagrożenie dla pacjentów.
Podobnie Wojciech Konieczny zwrócił uwagę na konflikt pokoleniowy i kadrowy, przed jakim stają dziś dyrektorzy placówek.
– Jeżeli była rozmowa z lekarzem w moim wieku lub starszym, żeby został na kolejny dyżur, nie było problemu. Natomiast w przypadku lekarza 30-letniego jest odniesienie do konstytucji, do rodziny, do życia, do kupowania sobie wolnego czasu. Gratuluję, że PiS zwiększył nabór na studia medyczne, ale tych lekarzy jeszcze na rynku nie ma. Z kozetki na SOR-ze świat wygląda trochę inaczej. Jeżeli państwo przyciśnie, że wszyscy mają pracować określone godziny, oddziały zaczną się zamykać. Brak lekarza też jest zagrożeniem – stwierdził Wojciech Konieczny.
Na koniec dyskusji senator Agnieszka Gorgoń-Komor przypomniała genezę problemu mnogości etatów, który tkwi w umowach cywilnoprawnych.
– Powstały jednoosobowe działalności gospodarcze. I w ramach kontraktów zaczęła się szerzyć ta patologia, gdy ktoś jest w pracy 22 godziny. Kierowcy TIR-ów mają tachografy i muszą się zatrzymywać. To samo powinno dotyczyć lekarzy czy pielęgniarek – puentowała.
Choć podczas debaty nie udało się wypracować jednej recepty, pokazała ona, że obecna fikcja regulacyjna i tolerowanie patologii na styku publicznego z prywatnym wyczerpały możliwości systemu. Bez odważnych decyzji, rzetelnych wycen procedur i innych zmian legislacyjnych pacjenta czeka podróż po dwóch światach, z nieznanymi skutkami.
PAO
Głównym partnerem medialnym Forum Ochrony Zdrowia, organizowanego przez Fundację Instytut Studiów Wschodnich, jest Dziennik Gazeta Prawna.
Organizator
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone.
Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A. Kup licencję.
Wpisz adres e-mail wybranej osoby, a my wyślemy jej bezpłatny dostęp do tego artykułu