Samorząd nie może odmówić pomocy, gdy ponadstandardowa usługa medyczna jest niezbędna ze względu na stan zdrowia zainteresowanego.
Możliwość opłacenia ze środków pomocy społecznej kosztów leczenia została rozstrzygnięta w wyroku wydanym przez Wojewódzki Sąd Administracyjny (WSA) w Poznaniu 4 czerwca 2013 r. (sygn. akt II SA/Po 506/13). Rozpatrywał on skargę złożoną przez osobę, której ośrodek pomocy społecznej nie przyznał zasiłku celowego. Pieniądze te miały być przeznaczone na opłacenie prywatnej usługi stomatologa.
Gmina wydając negatywną decyzję uznała, że składająca wniosek o wsparcie osoba ma prawo do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Ponadto, jak wskazał samorząd, w trakcie postępowania administracyjnego nie współpracowała ona z ośrodkiem pomocy społecznej, w tym nie udokumentowała prognozowanych kosztów leczenia stomatologicznego, ani nie przedstawiła zaświadczenia o stanie uzębienia.
Kiedy samorządowe kolegium odwoławcze utrzymało zaskarżoną decyzję w mocy, klientka ośrodka złożyła skargę do WSA, uzasadniając, że leczenie jej schorzenia nie może być opłacone ze środków NFZ, ponieważ jest ono specjalistyczne, a nie podstawowe.
Sąd przychylił się do jej argumentów i uchylił zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu do wyroku wskazał, że organy niższej instancji nie uczyniły żadnych ustaleń w zakresie tego, czy osoba starająca się o zasiłek podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Nie można jej też stawiać zarzutów związanych z brakiem współdziałania z ośrodkiem pomocy społecznej, ponieważ podjęła próbę uzyskania dokumentacji medycznej. Odmówiono jej jednak wystawienia odpowiedniego zaświadczenia.
WSA stwierdził, że art. 39 ust. 1 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.) w zakresie, w jakim pozwala na przyznanie zasiłku celowego na pokrycie kosztów terapii, nie uniemożliwia przyznania takiego wsparcia na opłacenie leczenia stomatologicznego wykraczającego poza świadczenia gwarantowane i finansowane przez NFZ. Warunkiem przyznania zasiłku pozostaje jednak ustalenie, że taka ponadstandardowa terapia jest dla danego wnioskodawcy niezbędna z uwagi na stan zdrowia.
Zdaniem sądu, oczywiste jest, że pewne świadczenia stomatologiczne są dla pacjenta objętego ubezpieczeniem zdrowotnym bezpłatne, a za pozostałe musi płacić. Mogą się jednak zdarzyć sytuacje, że wnioskodawca z uwagi, np. na ubóstwo, nie będzie w stanie świadczeń tych pokryć. Treść wspomnianego art. 39 w opinii WSA nie zabrania przyznania zasiłku celowego na opłacenie takiego leczenia, o ile spełniona jest przesłanka wynikająca z tego przepisu. Wsparcie musi zatem odpowiadać na niezbędne potrzeby życiowe, bez zaspokojenia których powstaje niebezpieczeństwo zagrożenia życia i zdrowia osoby (są to żywność, leki, leczenie, opał i odzież).
Podobne stanowisko zajął też NSA w wyroku z 28 maja 1999 r. (sygn. akt I SA 141/99), który uznał, że gmina może przyznać zasiłek celowy na leczenie w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej. W każdej sytuacji okoliczność ta powinna być zbadana i rozstrzygnięta przez samorząd na podstawie zaświadczenia lekarskiego.
– Ośrodki mają często dylematy związane z przyznawaniem zasiłków celowych, bo zwykle liczba wniosków o nie przewyższa wysokość środków przeznaczonych na wypłatę. To powoduje też, że czasami decyzje mają charakter uznaniowy – tłumaczy Danuta Bojarska, dyrektor MOPS w Stargardzie Szczecińskim.
Dodaje, że wprawdzie to osoba składająca wniosek powinna udowodnić odpowiednimi dokumentami potrzebę przyznania pomocy, ale pracownicy socjalni często pomagają im, gdy mają problemy z ich uzyskaniem.