Nowe okoliczności utraty zasiłku od 13 kwietnia. Na jakich zasadach trzeba go zwrócić?

Wchodzą w życie zmiany w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zmodyfikowane i doprecyzowane zostaną zasady utraty prawa do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku opiekuńczego oraz wynagrodzenia chorobowego.

Zmiany od 13 kwietnia 2026 w ustawie zasiłkowej. Kiedy tracisz prawo do zasiłku

Zmienia się brzmienie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z jego nowym brzmieniem, ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia od pracy, w przypadku gdy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową lub podejmuje aktywność niezgodną z celem tego zwolnienia.

Zostały także dodane definicje „pracy zarobkowej” oraz „aktywności niezgodnej z celem zwolnienia”.

Pracą zarobkową jest każda czynność mająca charakter zarobkowy, niezależnie od stosunku prawnego będącego podstawą jej wykonania, z wyłączeniem czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności. Istotną okolicznością nie może być polecenie pracodawcy.

Aktywnością niezgodną z celem zwolnienia od pracy są wszelkie działania utrudniające lub wydłużające proces leczenia lub rekonwalescencję, z wyłączeniem zwykłych czynności dnia codziennego lub czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności.

Dotychczas w miejsce „aktywności niezgodnej z celem zwolnienia” powodującej utratę prawa do zasiłku art. 17 ust. 1 przewidywał „wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem”. Określenie to nie było nigdzie zdefiniowane.

ZUS wydaje decyzję o nienależnie pobranym zasiłku. Rola pracodawcy i protokołu kontroli

Jeśli ZUS albo pracodawca stwierdzą, że osoba podczas zwolnienia lekarskiego wykonywała pracę zarobkową lub podejmowała aktywność niezgodnie z celem zwolnienia, ZUS wydaje decyzję stwierdzającą, że zasiłek został nienależnie pobrany. Wskazuje numer rachunku bankowego, na który trzeba wpłacić należność.

Gdy kontrolę przeprowadzał pracodawca i stwierdził, że zwolnienie było nieprawidłowo wykorzystywane, musi przesłać do ZUS protokół z takiej kontroli, aby ZUS mógł wydać tego rodzaju decyzję.

Nawet gdy płatnikiem zasiłków był pracodawca, zasiłek zwraca się do ZUS.

Zwrot nienależnie pobranego zasiłku. Odsetki ustawowe i termin z decyzji ZUS

Zasady zwrotu zasiłków (także świadczenia rehabilitacyjnego) zostały określone w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych. Zgodnie z art. 84 ust. 1 osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Odsetki są naliczane od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy osoba zobowiązana do zwrotu dokona go w terminie wskazanym w decyzji. W takiej sytuacji nie nalicza się odsetek od spłaconych należności za okres od dnia przypadającego po dniu wydania decyzji do dnia spłaty.

Nienależnie pobrane świadczenia – definicja ustawowa z art. 84. Kiedy ZUS może żądać zwrotu

ZUS może zobowiązać do zwrotu tylko tych świadczeń, które zostały uznane za nienależnie pobrane świadczenia. Nie oznacza to jednak po prostu świadczeń, które w potocznym rozumieniu dana osoba pobrała, a nie miała do tego prawa.

Nienależnie pobrane świadczenia to definicja ustawowa, która oznacza świadczenia:

1. wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie do nich prawa albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli pobierający był pouczony o braku prawa do ich pobierania;
2. przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez pobierającego;
3. z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

W przypadku nieprawidłowego wykorzystywania okresu zwolnienia lekarskiego, ZUS stwierdza utratę prawa do zasiłku na podstawie pkt 3.

Limity czasowe żądania zwrotu. 12 miesięcy lub 3 lata w zależności od okoliczności

ZUS nie może żądać zwrotu nienależnie pobranego zasiłku lub innych świadczeń za okres dłuższy niż ostatnie 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca świadczenia zawiadomiła organ wypłacający świadczenia o zajściu okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, a mimo to świadczenia były nadal wypłacane.

W pozostałych przypadkach, w tym m.in. zwrot zasiłku w związku z nieprawidłowym wykorzystaniem okresu zwolnienia lekarskiego, będzie miało zastosowanie ograniczenie 3-letnie.

Termin na decyzję ZUS o zwrocie. Organ ma 5 lat od końca okresu zasiłkowego

ZUS ma 5 lat na wydanie decyzji zobowiązującej do zwrotu zasiłku lub innych świadczeń, licząc od ostatniego dnia okresu, za który pobrano nienależne świadczenie. Oznacza to, że np. w przypadku nienależnie pobranego zasiłku za okres 1–30 kwietnia 2026 5-letni okres na wydanie decyzji zobowiązującej do zwrotu będzie liczony od 30 kwietnia 2026.

Przedawnienie należności po decyzji ZUS. 10 lat od jej uprawomocnienia

Należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń ulegają przedawnieniu po upływie 10 lat, licząc od dnia uprawomocnienia się decyzji ustalającej te należności.

Po upływie tego okresu ZUS nie może żądać zwrotu tej kwoty.

Egzekucja i zabezpieczenia zwrotu zasiłku

Nienależnie pobrane zasiłki wraz z odsetkami oraz kosztami upomnienia podlegają potrąceniu z wypłacanych świadczeń z ubezpieczenia społecznego (np. zasiłków za kolejny okres, renty). Jeżeli jednak dana osoba nie ma prawa do żadnych świadczeń, nienależnie pobrane świadczenia podlegają ściągnięciu w postępowaniu egzekucyjnym w administracji lub egzekucji sądowej.

 Nienależnie pobrane świadczenia mogą być zabezpieczane hipoteką przymusową i ustawowym prawem zastawu, chyba że na bieżąco są potrącane z wypłacanych świadczeń.

Ulgi w spłacie nienależnie pobranych świadczeń. Kiedy ZUS może odstąpić lub rozłożyć dług

Tak, ZUS może odstąpić od żądania zwrotu należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń w całości lub w części, a także odroczyć termin ich płatności albo rozłożyć je na raty.

Taka decyzja może zostać podjęta na wniosek osoby zobowiązanej do zwrotu, gdy zachodzą szczególnie uzasadnione okoliczności lub kwota nienależnie pobranych świadczeń nie przewyższa kosztów upomnienia w postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Przepisy nie wymieniają szczegółowo okoliczności, które można uznać za „szczególnie uzasadnione”, dlatego tę lukę wypełnia orzecznictwo.

I tak np. Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z 4 listopada 2021, III AUa 191/20, w katalogu przykładowych okoliczności uzasadniających stosowanie ulg wskazuje:

• brak majątku, z którego możliwe byłoby dochodzenie od osoby zobowiązanej zwrotu świadczeń;
• ustalenie, że w przypadku zwrotu świadczeń osoba zobowiązana lub osoby pozostające na jej utrzymaniu zostałyby pozbawione niezbędnych środków utrzymania;
• ciężką chorobę powodującą niezdolność do pracy lub niepełnosprawność osoby zobowiązanej, członka jej rodziny lub innej osoby pozostającej na jej utrzymaniu;
• wiek osoby zobowiązanej;
• zdarzenia losowe (kradzież, wypadek, pożar, powódź, inne klęski żywiołowe) powodujące szczególne trudności w sytuacji materialnej osoby zobowiązanej.

Sąd podkreślił, że ZUS powinien kierować się stanem majątkowym i rodzinnym dłużnika, jak też realną możliwością zwrotu, w tym możliwością podjęcia pracy pozwalającej na zwrot świadczeń.

Odwołanie od odmowy umorzenia należności. Sąd bada tylko przesłanki uznaniowe ZUS

Tak, osobie zobowiązanej przysługuje prawo do złożenia odwołania do sądu w tej sprawie.

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że sąd, który rozpoznaje odwołanie od decyzji ZUS o odmowie odstąpienia od żądania zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, nie przejmuje kompetencji tego organu. Podczas postępowania sąd nie bada, czy decyzja o żądaniu zwrotu była prawidłowo wydana ani czy wskazana w niej kwota została prawidłowo ustalona.

Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z 2 lutego 2012, III UK 47/11, szczególnie uzasadnione okoliczności dotyczą możliwości realizacji obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, nie odnoszą się natomiast do możliwości weryfikacji zobowiązania.

Raty i odroczenie zwrotu zasiłku. Umowa, brak odsetek i skutki opóźnienia

Rozłożenie na raty kwot należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń albo odroczenie terminu ich płatności następuje na wniosek zobowiązanego w formie umowy.

Po rozłożeniu na raty albo odroczeniu terminu płatności nie nalicza się odsetek, począwszy od dnia wpływu wniosku o udzielenie tych ulg.

Jeżeli dłużnik nie spłaci w terminie ustalonych rat, pozostała kwota staje się natychmiast wymagalna wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń, których termin płatności odroczono lub które rozłożono na raty, nie podlegają potrąceniu z wypłacanych świadczeń.