Spółka E., prowadząca działalność leczniczą w zakresie terapii onkologicznych, zwróciła się do Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację blisko 80 zabiegów radioterapii ogólnej i brachyterapii (rodzaj radioterapii, gdzie napromieniowywanie prowadzone jest punktowo, bezpośrednio w zmienione nowotworowo tkanki). Ich koszt wyniósł łącznie ok. 400 tys. zł. Większość miała charakter terapeutyczny, zmierzający do wyleczenia nowotworu, choć niektóre z nich miały też charakter tylko paliatywny. NFZ odmówił jednak refundacji wszystkich zabiegów, twierdząc, że nie są to świadczenia ratujące życie. Spółka skierowała pozew do sądu.
Problem w tym, że powyższe zabiegi i procedury terapeutyczne były wykonywane bez umowy z NFZ. Były jednak ważne z punktu widzenia leczenia nowotworów, gdzie istotna jest szybkość działania. Kwestią sporną było więc uznanie tych zabiegów za świadczenia ratujące życie, a więc wykonywane w stanach nagłych, o których mowa w art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1938). Zgodnie z ust. 4 tego artykułu podmiot leczniczy, który nie zawarł z NFZ umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za wykonywane zabiegi i czynności lecznicze w stanie nagłym.
Za pierwszym razem SN w wyroku z 10 września 2015 r. (sygn. II CSK 497/14) wskazał m.in., że w przypadku chorób przewlekłych, wymagających powtarzalnych świadczeń medycznych, w zasadzie nie można przyjmować, że były to stany nagłe w rozumieniu art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Powództwo spółki E. zostało oddalone w całości, ale w wyniku skargi kasacyjnej SN nakazał ponowne rozpoznanie sprawy.
Tym razem SN zwrócił uwagę na potencjalnie groźne skutki przedłużającego się oczekiwania na zabiegi.
– Jeżeli ustalono, że przeciętny czas oczekiwania na zabieg wynosił około 30 dni, a biegli wykazali, że nie powinien być dłuższy niż 5–6 dni, to mogą tu zachodzić przesłanki do zastosowania art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Sprawa dotyczy terapii nowotworowej, a więc leczenia bardzo ciężkich schorzeń, gdzie opóźnienia mogą mieć skutki grożące nawet śmiercią pacjenta – powiedział sędzia Marian Kocon.
Sprawa wróciła do ponownego rozpoznania.
ORZECZNICTWO
Wyrok Sądu Najwyższego z 8 lutego 2018 r., sygn. II CSK 249/17.
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone.
Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A. Kup licencję.
Wpisz adres e-mail wybranej osoby, a my wyślemy jej bezpłatny dostęp do tego artykułu