NFZ zmienia zasady finansowania nadwykonań. Jest zarządzenie

• tomografię komputerową
• rezonans magnetyczny
• gastroskopię
• kolonoskopię.

Zmiana zakłada utrzymanie nielimitowanego rozliczania ww. świadczeń z tym, że każde świadczenie diagnostyczne, wykonane ponad wartość umowy, NFZ będzie finansował stawką korygującą (degresywną). Ponadto płatność za świadczenia wykonane ponad wartość umowy będą realizowane po zakończeniu roku.

Konsultacje społeczne trwały dwa tygodnie. W ich wyniku przychylono się do zgłaszanych sugestii i podwyższono stawkę z proponowanego pierwotnie poziomu 40% do:

• w endoskopii (gastroskopia i kolonoskopia): 60%
• w diagnostyce obrazowej (tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny): 50%.

Uwzględniono również postulaty przesunięcia zmiany na II kwartał 2026 r., dlatego nowy model rozliczania nadwykonań będzie dotyczył świadczeń udzielonych od 1 kwietnia br. Świadczenia wykonane w I kw. 2026 r. zostaną rozliczone na dotychczasowych zasadach.

Priorytet dla pacjentów onkologicznych z kartą DiLO

Diagnostyka dla pacjentów z kartą Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO) jest bezlimitowa, a świadczenia te są rozliczane w ramach pakietu onkologicznego, czyli z innej części budżetu NFZ, niż poddana zmianom diagnostyka ambulatoryjna.

– W momencie, kiedy posługujemy się kartą DiLO, to wchodzimy również w rygor określonych terminów, jeśli chodzi o konieczność przeprowadzenia diagnostyki i rozpoczęcia leczenia – zaznacza Jakub Szulc, wiceprezes NFZ.

Podkreślamy, że karta DiLO powinna być wydawana pacjentowi już z podejrzeniem choroby nowotworowej.

– Obecnie wprowadzane rozwiązania to przywrócenie priorytetu pacjentom onkologicznym. Pamiętajmy, że dziś wciąż część pacjentów jest poza DiLO, a zmiany, które wprowadzamy, pomogą tych pacjentów włączyć do szybkiej ścieżki onkologicznej i sprawią, że najbardziej potrzebujący dostaną pomoc w pierwszej kolejności – podkreśla Filip Nowak, prezes NFZ.

Wzrost liczby świadczeń jest nieadekwatny do zaangażowanych dodatkowych środków

Na zdrowie rok do roku przeznaczamy więcej środków, ale wydatki na ten cel rosną jeszcze szybciej. W 2021 r. budżet NFZ po raz pierwszy przekroczył 100 mld zł. Pięć lat później, w 2026 r., plan finansowy Funduszu jest dwukrotnie wyższy – ponad 200 mld zł.

Fundusz co roku mierzy się z rosnącymi wydatkami na świadczenia, szczególnie nielimitowane, których skalę trudno jest precyzyjnie oszacować, planując budżet na dany rok.

– Największy udział w świadczeniach nielimitowanych mają świadczenia w zakresie Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej. Na przestrzeni lat liczba wykonanych świadczeń w tym zakresie wzrosła zaledwie o 20%, ale ich wartość aż o 152%. Kupujemy więc tylko nieco więcej świadczeń za ogromne pieniądze – dodaje prezes NFZ.

Wydatki szybują w górę

Tylko w ciągu czterech lat (od 2021 do 2025 r.) średni koszt:

• tomografii komputerowej wzrósł o 64%
• rezonansu magnetycznego o 58%
• kolonoskopia to wzrost o 82%
• gastroskopia aż o 133%!

Wydatki rosną dynamicznie, bo wpływa na nie m.in. ustawa podwyżkowa w publicznej ochronie zdrowia, która gwarantuje coroczny wzrost wynagrodzeń personelu medycznego. W efekcie obciąża to bezpośrednio budżet Funduszu.

W 2026 r. skumulowany koszt rekomendacji AOTMiT, które opisują, jak będzie finansowany m.in. wzrost wynagrodzeń w danym roku, wyniesie ponad 70 mld zł, czyli ponad 1/3 wszystkich środków, które ma w tym roku Narodowy Fundusz Zdrowia.

– Dlatego zmiany, które wprowadzamy, mają dać pracodawcom narzędzia do zapanowania nad galopującymi stawkami na medycznym rynku pracy. Musimy bowiem dbać o jak najbardziej racjonalne wydatkowanie środków przy budżecie, którym dysponujemy – podkreśla Jakub Szulc, wiceszef NFZ.

Nowy zespół ekspertów i monitoring świadczeń dla pacjentów

Jak w każdym przypadku, także dotyczącym finansowania nadwykonań w diagnostyce ambulatoryjnej, Fundusz będzie monitorował realizację świadczeń dla pacjentów, po to aby ocenić rezultat wprowadzonych zmian.

Ponadto Prezes NFZ tworzy specjalny zespół ekspertów z udziałem m.in. prof. Edyty Szurowskiej, konsultant krajowej w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej. Zespół przygotuje m.in. standard kierowania na wybrane badania obrazowe oraz standard w zakresie opisu/interpretacji badania radiologicznego dla wybranych wskazań.

Co ujawniła kontrola NFZ?

Kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia ujawniła m.in., że są placówki, które pacjentom wymagającym np. badania rezonansem magnetycznym lub tomografem komputerowym kilku odcinków kręgosłupa, wykonują je kilkukrotnie, w bliskich terminach, oczekując jednocześnie od pacjentów odrębnych skierowań. W praktyce to badanie powinno być wykonane co do zasady raz, na podstawie jednego skierowania i objąć kilka obszarów. Tę nieprawidłowość stwierdzono w ponad 8,2 tys. badań rezonansu magnetycznego spośród 12 tys. kontrolowanych. NFZ poniósł więc dodatkowe koszty, a pacjent musiał zgłaszać się na badania kilka razy.

Taki sposób realizacji świadczeń spowodował, że na blisko 12 tys. kontrolowanych badań rezonansu magnetycznego, za które NFZ zapłacił ze środków ubezpieczonych blisko 4,9 mln zł, koszt wykonania zawyżono o ponad 1 mln zł. W trakcie kontroli ustalono również, że o samo rozdzielanie skierowań wnosiły pracownie wykonujące te badania.

Zmiany w finansowaniu nadwykonań dla czterech świadczeń zaliczanych do ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych (ASDK) mają uwolnić ok. 625 mln zł. Pozwolą one utrzymać priorytetowy dostęp do świadczeń dla pacjentów onkologicznych z kartą DiLO, dzieci i innych pacjentów, którzy wymagają pilnej interwencji medycznej.

Zapoznaj się z zarządzeniem Prezesa NFZ