Wypadek przy pracy. Kiedy ZUS może odmówić wypłaty świadczenia?

Uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy

By do wypłaty świadczenia z tytułu wypadku w ogóle mogło dojść Zakład Ubezpieczeń Społecznych musi uznać, że zdarzenie, które zostało zgłoszone, wypełnia znamiona wypadku przy pracy. Czym jest zatem wypadek przy pracy według ustawy?

Według ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
2. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
3. w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Zobacz także

Zobowiązany do wypłaty może być także pracodawca

Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:

1. w okolicznościach innych niż określone powyżej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;
2. w zakresie powszechnej samoobrony;
3. przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku.

uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.

uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.

Zobacz także

Nie zawsze można rozwiązać umowę bez wypowiedzenia

Rodzaje świadczeń wypłacanych z tytułu wypadku

Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują następujące świadczenia:

1. zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
2. świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy;
3. zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
4. jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
5. jednorazowe odszkodowanie – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
6. renta z tytułu niezdolności do pracy – dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
7. renta szkoleniowa – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
8. renta rodzinna – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
9. dodatek do renty rodzinnej – dla sieroty zupełnej;
10. dodatek pielęgnacyjny;
11. pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Zobacz także

Co grozi za niedostarczenie zwolnienia?

Zapisz na później

Kiedy świadczenie nie przysługuje

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, było udowodnione , spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Ponadto świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Zgodnie z ustawą jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek (pracodawca) kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie , chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.

Zobacz także

Pracownik nie chce zgłaszać wypadku? Dla firmy to bez znaczenia

Ponadto z ubezpieczenia wypadkowego w sytuacji:

1. nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;
2. nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy;
3. gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Odmowa przyznania świadczeń następuje w drodze decyzji ZUS. Z kolei jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, Zakład niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.

Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych