Orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji jako podstawa dodatkowych świadczeń z ZUS. Co z ubezpieczonymi w KRUSie?

Co to jest orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji?

Orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji to dokument, który wydawany jest przez ZUS i potwierdza, że dana osoba wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu swoich podstawowych potrzeb życiowych, a wszystko to z powodu naruszenia sprawności organizmu. Orzeczenie takie jest podstawą do ubiegania się o kilka rodzajów świadczeń finansowanych ze środków publicznych, które stanowią konkretne wsparcie finansowe dla osób borykających się z trudnościami.

Warto zaznaczyć, że wspomniana pomoc i opieka nie oznacza okazjonalnego wsparcia przy skomplikowanych lub wymagających dużego nakładu sił fizycznych czynnościach. Konieczność pomocy i opieki, zgodnie z prognozami opartymi na stanie zdrowia i potwierdzającej go dokumentacji medycznej, powinna trwać co najmniej rok lub w wyjątkowych wypadkach – kilka miesięcy.

Zobacz także

500 zł świadczenia uzupełniającego nie tylko dla seniorów. Komu i kiedy ZUS wypłaca pieniądze?

Co oznacza niezdolność do samodzielnej egzystencji?

Niezdolność do samodzielnej egzystencji, czyli zdefiniowana w art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych potrzeba stałej i długotrwałej opieki w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych to bardzo szerokie pojęcie. Ustawodawca nie precyzuje w przepisach, jak dokładnie je rozumieć, o jakie potrzeby chodzi i na czym ma polegać pomoc i opieka innej osoby. Należy zatem sięgnąć do orzecznictwa i doktryny.

Na ich podstawie można wskazać, że niezdolna do samodzielnej egzystencji jest osoba, która jest na tyle bezradna, że nie jest w stanie samodzielnie przygotować lub zjeść przygotowanego posiłku, ubrać się lub utrzymać higienę osobistą, ale także taka, której wprawdzie sprawność pozwala na samodzielne wykonanie tych czynności, ale która ze względu na duże trudności w poruszaniu się lub z uwagi na inne upośledzenie sprawności nie radzi sobie z nimi. Dodatkowo osoba taka może mieć problem z załatwieniem spraw, wymagających opuszczenia domu, poruszania się komunikacją miejską, zrobieniem zakupów lub wizytą u lekarza.

W orzecznictwie podkreśla się również, że niezdolność do samodzielnej egzystencji może wynikać ze schorzeń, które związane są z psychiką, a nie tylko stanem fizycznym.

Kto i jak wydaje orzeczenie?

Orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydaje:

• lekarz orzecznik, który orzeka o niezdolności do pracy i jej stopniu;

• osoby wykonujące samodzielnie zawody medyczne, czyli osoby posiadające prawo wykonywania zawodu pielęgniarki, pielęgniarza albo zawodu fizjoterapeuty lub tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa albo fizjoterapii, lub wykonujące zawód pielęgniarki albo pielęgniarza na podstawie warunkowego prawa wykonywania zawodu bądź wykonywania zawodu przyznanego na określony zakres czynności zawodowych, przez okres co najmniej pięciu lat.

Od orzeczeń lekarza orzecznika lub specjalisty pielęgniarstwa można wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej. Ma ona na to 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia. Co istotne, zarzut wadliwości w tym samym terminie może wnieść także prezes ZUS, o czym zawiadamia osobę zainteresowaną.

Lekarz orzecznik i specjalista pielęgniarstwa dokonują oceny stanu zdrowia osoby na podstawie dołączonej dokumentacji medycznej. Możliwe jest również przeprowadzenie badania, jeśli okaże się, że dokumentacja nie jest dla nich wystarczająca. W razie potrzeby mogą oni także skorzystać z dodatkowych opinii lekarza konsultanta lub psychologa, a nawet skierować osobę na obserwację szpitalną.

Jak otrzymać orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji?

Wydanie orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga zainicjowania postępowania. Co jednak ważne, nie ma specjalnego wniosku, który można złożyć do ZUS. W praktyce, składając wniosek o świadczenie przysługujące w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji, ZUS orzeka o takim stanie, uruchamiając stosowną procedurę.

To dlatego do np. wniosku o świadczenie uzupełniające tzw. 500 plus dla seniora lub dodatek pielęgnacyjny dla osoby przed ukończeniem 75. roku życia dołącza się zaświadczenie o stanie zdrowia i stosowną dokumentację medyczną (wyniki badań, wypisy ze szpitali, opinie lekarskie).

Orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji a KRUS

O orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji mogą starać się także osoby, które są objęte ubezpieczeniem w KRUS i to z tej instytucji otrzymują świadczenia. Co jednak ważne, w systemie rolniczym obowiązują orzeczenia wydawane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, która posiada odrębny od ZUS system orzecznictwa lekarskiego.

Otrzymanie orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji należy poprzedzić wnioskiem, który można złożyć w oddziale lub placówce terenowej KRUS. Trzeba pamiętać, aby dołączyć do niego zaświadczenie zdrowia wystawione przez lekarza prowadzącego (formularz KRUS N-14). Do wniosku warto też dodać pełną dokumentację medyczną, bo im bardziej kompletne i szczegółowe informacje, tym łatwiej o pozytywną decyzję.

Kolejny etap to badanie lekarza rzeczoznawcy KRUS, który analizuje dokumentację, przeprowadza badanie osoby zainteresowanej i wydaje orzeczenie. To właśnie ono stanowi podstawę do wydania decyzji administracyjnej przez KRUS o przyznaniu świadczeń.

Warto pamiętać, że podobnie, jak w przypadku procedury toczącej się w ZUS, osoba zainteresowana może złożyć odwołanie do komisji lekarskiej KRUS, jeśli nie zgadza się z opinią lekarza rzeczoznawcy.