Pacjenci z otyłością pokonują tor przeszkód

Czy planowane włączenie pacjentów z otyłością do programu lekowego może przynieść przełom w polskim systemie ochrony zdrowia? Nowym programem może zostać objęta grupa osób w wieku 18-26 lat z BMI ≥ 35 kg/m² i określonymi powikłaniami choroby otyłościowej, a także dorośli pacjenci z otyłością olbrzymią, czyli z BMI ≥ 40 kg/m² i z zagrażającymi życiu powikłaniami.

Ewa Godlewska: Grupa chorych na otyłość w Polsce jest niezwykle liczna, dlatego musimy od czegoś zacząć, by jakakolwiek część tej populacji miała wreszcie dostęp do terapii zgodnej z aktualnymi wytycznymi medycznymi. Choć dziś o pełnym standardzie możemy jeszcze w wielu aspektach marzyć, to pamiętajmy, że medycyna wskazuje jasno, iż podstawą terapii jest zmiana stylu życia, czyli leczenie behawioralne, połączone z farmakoterapią, leczeniem operacyjnym lub miksem tych metod. Korzyści z programu lekowego dla ww. grup chorych są bezdyskusyjne.

Znam to z perspektywy własnej rodziny. Moja córka rozpoczęła leczenie tuż po studiach, wchodząc na rynek pracy. Jako rodzic patrzyłam, jak wkracza w dorosłość z potężnym obciążeniem zdrowotnym: nadciśnieniem tętniczym, stanem przedcukrzycowym, ciężką depresją, schorzeniami skóry, hipercholesterolemią oraz problemami ginekologicznymi w postaci zespołu policystycznych jajników (PCOS). Gdybyśmy wspólnie w rodzinie nie zorganizowali zrzutki na jej prywatne leczenie, nie wiem, gdzie byłaby dzisiaj.

Nie możemy też zapominać o pacjentach dzwoniących do naszej fundacji i na infolinię. To osoby, którym z powodu skrajnej masy ciała odmawia się planowych operacji, choćby wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego, gdyż stanowią zbyt duże ryzyko anestezjologiczne. Słyszą jedynie: „proszę schudnąć”, ale nikt nie daje im narzędzi, jak to zrobić. W efekcie ci chorzy trafiają na SOR-y i oddziały szpitalne w stanach bezpośredniego zagrożenia życia. System ich widzi, wydaje na nich krocie, ale wciąż leczy wybiórczo powikłania, ignorując chorobę podstawową.

Prof. Mateusz Jankowski: Dotychczas w opiece zdrowotnej dostrzegaliśmy chorego na otyłość dopiero na końcu całego procesu, czyli gdy zjawiał się z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. Z perspektywy zdrowia publicznego musimy interweniować na wczesnym etapie, by ograniczyć ryzyko rozwoju powikłań. Mamy ku temu coraz bardziej precyzyjne narzędzia. NFZ gromadzi dane o pomiarach masy ciała i wzrostu wykonywanych w poradniach POZ przy pierwszej wizycie pacjenta w danym roku kalendarzowym. Dysponujemy obecnie informacjami dotyczącymi ponad 19 mln mieszkańców Polski, co pozwala zidentyfikować skalę nadwagi i otyłości.

Widzimy zarazem, że koszty zaniechań są gigantyczne. Z oficjalnych danych NFZ wynika, że w samym 2023 r. koszty leczenia zaledwie sześciu najważniejszych powikłań otyłości – w tym cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii – pochłonęły aż 3,8 mld zł. Dane naukowe dowodzą, że wczesna interwencja zwyczajnie się opłaca. Jeśli spojrzymy na młodych ludzi wkraczających w dorosłość, to nastolatki z otyłością mają w porównaniu z rówieśnikami o prawidłowej masie ciała aż pięciokrotnie wyższe ryzyko choroby niedokrwiennej serca oraz dwuipółkrotnie wyższe ryzyko udaru mózgu w życiu dorosłym. Wczesna, skrojona na miarę interwencja przynosi podwójną korzyść: zdrowotną dla chorego i ekonomiczną dla budżetu państwa.

Skoro oszczędności są oczywiste, dlaczego brakuje stabilnego finansowania? Funkcjonuje mechanizm, który miał temu służyć.

Prof. Mateusz Jankowski: W 2021 r. wprowadzono opłatę cukrową, czyli podatek od słodzonych napojów i energetyków. Ustawowo środki te miały trafiać do NFZ właśnie m.in. na zapobieganie i leczenie otyłości oraz jej następstw. Wpływy z tego tytułu wynoszą około 1,5 mld zł rocznie. Jednak z raportu NIK wynika, że z 4,5 mld zł zebranych w ciągu pierwszych trzech lat, na rzeczywiste leczenie choroby otyłościowej wydano zaledwie 102 mln zł. Zatem wiemy, u kogo interweniować, dysponujemy klinicznymi wytycznymi i wypracowaliśmy mechanizm finansowania. Brakuje jednak determinacji decyzyjnej i poszanowania pierwotnej umowy społecznej.

Ewa Godlewska: Te fundusze po prostu rozpłynęły się w ogólnym budżecie płatnika, zamiast trafić wprost do pacjentów. Dynamika pandemii otyłości jest ogromna, dotyka dzieci, młodzież i dorosłych, a adekwatnych rozwiązań środowiskowych wciąż brak. Żyjemy w środowisku na wskroś obesogennym. Jedyne dotychczasowe działanie legislacyjne to tzw. ustawa sklepikowa, tymczasem woda wciąż obłożona jest 23-proc. stawką podatku VAT. Nie wprowadzono żadnych fiskalnych ani prawnych regulacji porządkujących rynek reklam żywności kierowanych do dzieci czy ogółu społeczeństwa, choć badania bezspornie dowodzą, że przekaz reklamowy kreuje codzienne wybory konsumenckie i liczbę przyjmowanych kalorii.

Tymczasem już w 2022 r. państwa członkowskie WHO, w tym Polska, przyjęły jednoznaczne rekomendacje: skuteczna walka wymaga równoległego zapobiegania oraz leczenia tych, którzy już zachorowali.

Otyłość przekłada się także bezpośrednio na gospodarkę i absencję pracowniczą. Jak głęboki jest to ubytek?

Prof. Mateusz Jankowski: Przeanalizowaliśmy dane ZUS dotyczące zwolnień lekarskich z tytułu choroby otyłościowej w latach 2020-2025. Wynika z nich, że średnioroczny wzrost liczby dni absencji chorobowej wynosił 21 proc., a liczba samych zaświadczeń lekarskich wystawianych w danym roku rosła w tempie 25 proc. rocznie. Największy wolumen dotyczy osób w wieku 35-49 lat, czyli w szczycie aktywności zawodowej. Co jednak najbardziej uderzające, najbardziej dynamiczny, ponad 50-procentowy roczny wzrost absencji odnotowujemy w grupie najmłodszych pracowników – w wieku 18-19 lat. Koszty pośrednie rosną lawinowo.

Czy nowoczesny program lekowy stałby się również przepustką do innowacyjnych terapii na szerszą skalę?

Prof. Mateusz Jankowski: Mam nadzieję, że tak się stanie. Musimy zapewnić osobom na progu dorosłości dostęp do najnowszych technologii medycznych, zarejestrowanych i ujętych w standardach naukowych. Obok farmakoterapii niezbędne jest wsparcie behawioralne i wykształcenie kompetencji zdrowotnych. Pacjent musi umieć sprawnie nawigować po systemie i wiedzieć, dokąd pójść po ratunek. Odpowiedzialne państwo musi to zagwarantować w oparciu o rachunek kosztów bezpośrednich i pośrednich.

Dotychczas jedynym kompleksowym rozwiązaniem był pilotaż KOS-BAR. Co z nim dalej?

Ewa Godlewska: Pilotaż programu KOS-BAR formalnie zakończył się w czerwcu tego roku, a wraz z nim dobiegła końca faza obserwacji chorych. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dokonała ewaluacji, trwają rozmowy ekspertów medycznych z resortem zdrowia, jednak pacjenci nadal tkwią w próżni. Miało dojść do rozszerzenia sieci ośrodków na dużą skalę, tymczasem wdrożenie pełnego programu stale się oddala.

To był jedyny całościowy program w Polsce: chory był przez sześć miesięcy rzetelnie przygotowywany do operacji bariatrycznej przez zespół wielospecjalistyczny, a po zabiegu przez pełny rok podlegał monitorowaniu i ewaluacji. Otyłość to choroba przewlekła. Bez stałego, skoordynowanego nadzoru pacjent nie zdoła utrzymać efektów, a procedury stają się nieefektywne. Poza KOS-BAR-em, na który czekamy, system wciąż traktuje otyłość fragmentarycznie – przez pryzmat jej powikłań.

Prof. Mateusz Jankowski: Co istotne, aż 85 proc. mieszkańców Polski uważa otyłość za chorobę, a 86 proc. deklaruje, że jest ona ważnym problemem zdrowotnym, a przeciwdziałanie jej powinno być jednym z priorytetów Ministerstwa Zdrowia. Wyzwanie polega teraz na tym, by decydenci zaczęli podążać za aktualną wiedzą medyczną i wdrożyli schematy postępowania wynikające z wytycznych krajowych i międzynarodowych.

Jakie są zatem Państwa rekomendacje?

Ewa Godlewska: Społeczna świadomość bywa jednak pozorna. Prof. Lucyna Ostrowska trafnie zauważa, że hasło „otyłość to choroba” stało się swoistą wydmuszką. W ślad za powtarzaniem tego sloganu często nie idzie głębokie zrozumienie problemu. Wciąż tracimy energię na jałowe spory o to, czy mamy do czynienia z jednostką chorobową, zamiast działać. Edukacja jest pilnie potrzebna na każdym szczeblu: wśród decydentów, personelu medycznego, w społeczeństwie, a także wśród samych chorych, którzy nierzadko nie mają pojęcia, z jak potężnym zagrożeniem się mierzą. Rekomendacja jest jedna: jak najszybsze wdrożenie KOS-BAR-u do koszyka świadczeń gwarantowanych, dostęp do leczenia zgodnego z wytycznymi medycznymi oraz długofalowa, wielospecjalistyczna opieka medyczna. Ważna jest też profilaktyka oraz regulacje prawne i fiskalne sprzyjające budowaniu środowiska sprzyjającego zdrowiu.

Prof. Mateusz Jankowski: Dane epidemiologiczne nie pozostawiają złudzeń: aż 62 proc. dorosłych w Polsce zmaga się z nadwagą lub otyłością. U dzieci dramat narasta – szczególnie u chłopców, gdzie problem dotyczy 40 proc. 11-latków oraz 35 proc. 13-latków. W obliczu kryzysu demograficznego poprawa zdrowia populacji i utrzymanie aktywności zawodowej wymagają działań opartych na dwóch filarach.

Pierwszy to interwencje zdrowia publicznego: polityka fiskalna i regulacyjna wspierająca zdrowe wybory, ukrócenie marketingu wysokoprzetworzonej żywności, zapewnienie powszechnego dostępu do wody pitnej i świeżych produktów oraz edukacja zdrowotna.

Drugi filar to interwencje medycyny klinicznej: stworzenie przejrzystych ścieżek pacjenta, odrębnie dla dzieci i dorosłych. Każdy pacjent w POZ musi otrzymać trafną diagnozę, rozpoznanie i czytelną informację, do jakiego wielodyscyplinarnego zespołu ma się zgłosić. Niezbędna jest rzetelna ewaluacja dotychczasowych procedur pod kątem ich adekwatności do wymogów współczesnej medycyny. Od tego kryzysu po prostu nie uciekniemy.

Organizator