Rząd przyjął projekt o sieci szpitali. Gryza: Trzeba zracjonalizować proces podziału ok. 30 mld zł [WYWIAD]

Zakończyły się wyczerpujące dyskusje wewnątrz rządu. Ministerstwo Zdrowia nie może pozwolić, by wprowadzaniu zmian towarzyszyło niepotrzebne i nieuzasadnione zamieszanie w środowisku medycznym czy niepokój wśród pacjentów, których bezpieczeństwo jest priorytetem. Dodatkowy czas pozwoli na podjęcie kolejnych dyskusji i wyjaśnienie zgłaszanych wątpliwości w kolejnych etapach prac legislacyjnych. Jest to kwestia odpowiedzialności.

Lista szpitali zgodnie z projektem ustawy zostanie opublikowana przez dyrektorów oddziałów NFZ w marcu. Wszystkie placówki i profile szpitalne, które wchodzą do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), obejmują ok. 91 proc. środków finansowych z zakresu lecznictwa szpitalnego. Wyliczenia te bazują na modelu opartym na projektach aktów prawnych wprowadzających PSZ oraz opierają się na modelu danych dotyczących realizacji świadczeń z roku 2015.

Do PSZ wchodzi zdecydowana większość szpitali posiadających kontrakt z NFZ, a na pewno wszystkie odgrywające istotną rolę w dostępie do świadczeń. Zaniepokojenie może wynikać z braku zrozumienia tego, jak ustawa będzie działać. Kluczowe jest to, że brak wejścia do PSZ nie oznacza braku możliwości finansowania ze środków publicznych.

Należy zaznaczyć, że obok kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach PSZ zachowany zostanie również dotychczasowy tryb zawierania umów o udzielanie tych świadczeń, na zasadzie konkursów ofert lub rokowań. Ewentualne niezakwalifikowanie danego szpitala do PSZ nie oznacza, iż będzie on pozbawiony możliwości zawarcia umowy z NFZ. Dyrektor oddziału wojewódzkiego przeprowadzi konkursy ofert na świadczenia, w zakresie których potrzeby zdrowotne na terenie danego województwa nie będą właściwie zaspokojone.

Chodzi o to, że nadal spotykam się z teorią: że jeżeli nie wchodzę do sieci, to jestem likwidowany. To nieprawda.

Nie odpowiadam za politykę właścicielską.

Jeżeli podmiot realizuje umowę, a ta umowa jest kluczowa w dostępie do świadczeń w danym regionie, to otrzyma kontrakt z NFZ. I będzie działać.

Warto wyjaśnić, jaki jest cel wprowadzenia zmian. Od pięciu lat cały czas umowy ze szpitalami są aneksowane. Nasi poprzednicy zdawali sobie sprawę, że ogłoszenie ponownych konkursów jest bardzo skomplikowane, dlatego to ciągle przesuwano. Ostateczna data zapisana w ustawie wypada na 1 lipca 2017 r. Obecnie sytuacja na rynku jest inna niż pięć lat temu – wiele placówek zrobiło poważne inwestycje, skorzystało ze środków unijnych na modernizację. I wszyscy staną do konkursów. Uznaliśmy, że regulator centralny powinien mieć wpływ na to, jak pieniądze zostaną rozdzielone, oraz zracjonalizować i zwiększyć dostęp pacjentów do lecznictwa szpitalnego i ambulatoryjnego. Trzeba zracjonalizować proces podziału ok. 30 mld zł w zakresie lecznictwa szpitalnego. Priorytetem jest zabezpieczenie świadczeń dla pacjenta. Bierzemy również pod uwagę to, że działają duże placówki, które mają wiele oddziałów, mających duże oddziaływanie społeczne i lokalne. To bardzo wrażliwy obszar. Chcemy, aby proces zabezpieczenia świadczeń szpitalnych przebiegał w sposób kontrolowany.

Tak, że ich szpital kliniczny nie straci np. oddziału kardiologicznego, bo kontrakt dostała nowa placówka, która oprócz tego, że ma kardiologię, to nie leczy nic innego. Ale jeszcze raz podkreślam, że nie jest tak, że reszta szpitali straci pieniądze – część oddziałów kardiologicznych, które nie wejdą do sieci, a wykonują dziś dużo ważnych świadczeń, ma duże szanse na otrzymanie kontraktu z NFZ w drodze konkursu.

Teraz jest tak, że wiele usług w licznych placówkach zostało kupionych bez jakiegoś zamysłu, często w drodze dodatkowych konkursów, bo ktoś otworzył nowy odział. Wiele rzeczy powstawało ad hoc. Teraz chcemy zracjonalizować proces dostępu do świadczeń w lecznictwie szpitalnym: określamy, czego przede wszystkim potrzebują pacjenci, i to dostanie się do sieci (PSZ). A oprócz tego są obszary konkursowe. W lecznictwie szpitalnym będzie to około 10 proc. środków, ale nadal do konkursów w znacznej części będzie stawać lecznictwo ambulatoryjne czy rehabilitacja. Podam przykład hemodializy, która kojarzy się z leczeniem szpitalnym. Tymczasem to usługi przede wszystkim ambulatoryjne. Podmioty wykonujące dializoterapię dla pacjentów będą wyłanianie w drodze konkursu ofert tak jak do tej pory. Podobnie wykonawców świadczeń zdrowotnych będzie się wyłaniało w drodze konkursów ofert w zakresach: opieki paliatywnej i hospicyjnej, opieki długoterminowej oraz stomatologii.

Rzeczywiście posiadanie izby przyjęć, a raczej umowy na izbę przyjęć jest kryterium ustawowym. Ale nie widzę w tym nic dziwnego: żeby zasadnie przeprowadzić leczenie, pacjent musi móc być przyjęty „na ostro”. Kontrakt na izbę przyjęć lub szpitalny oddział ratunkowy pokazuje, że szpital ma charakter ostry. A ideą budowania tego podstawowego systemu jest to, żeby wchodziły do niego szpitale „ostre”. Jednym z elementów „ostrości” jest posiadanie umowy na izbę przyjęć lub SOR.

Na to pytanie trudno odpowiedzieć. W ocenie skutków regulacji przedstawiliśmy wyliczenie, jaki jest udział podmiotów niepublicznych w systemie – w skali kraju 4 proc. środków na lecznictwo szpitalne w zakresie objętym PSZ trafiało do placówek niepublicznych. I tak zostanie. Podmioty niepubliczne stanowią ok. 11 proc. wszystkich placówek kwalifikujących się do PSZ. Ale w poszczególnych obszarach i podsystemach te liczby są nieco inne: np. w onkologii podmiotów niepublicznych jest ok. 24 proc., a odpowiada ok. 15 proc. środków na tym poziomie.

Podmioty niepubliczne o kluczowym znaczeniu na pewno zostaną. Część znajdzie się w sieci. Przede wszystkim dotyczy to szpitali onkologicznych i szpitali I stopnia. Kilka podmiotów wejdzie ze wskazania specjalnego, ze względu na istotne znaczenie dla zabezpieczenia świadczeń. One są i będą ważnym elementem systemu.

Na razie w Polsce nie ma kryterium jakościowego, które byłoby obiektywne i które można by traktować jednolicie. Na przykład zakażenia szpitalne – w tym zakresie nie ma obiektywnych danych. Ale w zaproponowanej metodzie wyliczania wartości kontraktów wprowadzamy korektę finansową, która będzie uzależniona np. od posiadanych certyfikatów jakościowych.

Zmian nie wprowadza się jednym podpisem. Mapy zostały wprowadzone, aby racjonalnie podzielić środki unijne. Wnioski rzeczywiście pokazują, że nie każda specjalizacja musi być w każdej placówce. Ryzyko bowiem jest takie, że im mniej jest wykonywanych w danym miejscu zabiegów, tym większe prawdopodobieństwo, że jakość tego rodzaju usług będzie niższa. To makrowniosek, z którego wynika, że być może w wybranych placówkach niektóre zakresy powinny być zlikwidowane. Ale często nie da się tego zmienić z dnia na dzień.

Nie do końca. Weźmy przykład endoprotez. Żeby otrzymać kontrakt, zgodnie z wymogami NFZ trzeba wykazać, że wykonuje się konkretną liczbę zabiegów. Jeżeli oddział nie spełnia tych kryteriów, z automatu przestaje działać, bo nie otrzymuje finansowania z NFZ. Wówczas też nie jest liczony przy kwalifikacji do sieci, przy której będą brane jedynie te oddziały, które otrzymują finansowanie. Weźmy jeszcze raz ten przykład endoprotez: szpital zostanie zakwalifikowany do szpitali II stopnia, posiada oddział ortopedii. Ale jeśli w rozwiązaniu koszykowym pojawi się zapis, że rocznie musi wykonać określoną liczbę zabiegów wszczepienia endoprotez, a on wykonywał mniej, to szpital straci kontrakt na ten oddział. A wtedy automatycznie może zmienić stopień, jeżeli zabraknie odpowiedniej liczby profili danego stopnia. Placówka nie będzie posiadała kontraktu na ortopedię. Te dwa rozwiązania będą ze sobą związane. Ale trzeba z pełną mocą podkreślić, że opisywany proces nie zostanie wprowadzony jednocześnie i na pewno zostanie rozłożony na dłuższy okres. Wprowadzamy jeszcze jedną rzecz – ułatwiliśmy łączenie się szpitali.

Żeby wejść do sieci, trzeba spełnić konkretne wymagania dotyczące głównie rodzaju posiadanych oddziałów. Po połączeniu ich liczba się zwiększy, w efekcie także potencjał medyczny. Dzięki temu szpital może zostać zakwalifikowany na wyższy stopień.

Będą przez NFZ traktowane jako jedna placówka, z jednym dyrektorem. Więc tak, otrzymają jedną umowę. Na razie prawdopodobnie takich placówek będzie niewiele. Jednak chcemy je zachęcić do takich zmian. Ponadto zwracam uwagę, że określenie „jeden budżet” nie jest właściwym określeniem na ten rodzaj umowy.

W ramach PSZ proponuje się ryczałtową formę rozliczania kosztów świadczeń i zakłada odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz finansowania w ramach jednej kwoty całości opieki udzielanej pacjentom w danym okresie rozliczeniowym. Obecnie rozliczanie odbywa się na podstawie systemu jednorodnych grup pacjentów. Ten sposób ewidencji działalności szpitala nie zostanie zmieniony. Wysokość ryczałtu na następny rok będzie uzależniona od świadczeń wykonanych i sprawozdanych za poprzedzający okres rozliczeniowy.

Chcemy, żeby opieka była bardziej kompleksowa, zapewniająca pacjentowi poczucie bezpieczeństwa, stąd przepisy zachęcające do łączenia szpitali z poradniami, czyli leczeniem ambulatoryjnym. Tak aby była zagwarantowana ciągłość w opiece nad pacjentem. Jedną ze zmian jest doprecyzowanie definicji poradni przyszpitalnej. Dodatkowo wskazujemy, jaka poradnia powinna działać przy szpitalu, który posiada określone profile. Do kontraktu szpitalnego dołączamy także rehabilitację, a to dla wielu pacjentów wychodzących ze szpitala kolosalna zmiana na plus. 

Zaniepokojenie może wynikać z braku zrozumienia tego, jak ustawa będzie działać. Brak wejścia do PSZ nie oznacza braku możliwości finansowania