Błędy w sposobie kształcenia lekarzy – specjalistów medycyny paliatywnej

Żeby pracować w hospicjum czy nawet prowadzić obecnie hospicjum, nie trzeba mieć nawet specjalizacji, która trwa 5 lat. Wystarczy 40 godzinny kurs. Trudno w to uwierzyć.

Dlatego uważam, że polski system opieki paliatywnej jest pseudospecjalistyczny. Nie uznajemy np. kursów specjalizacyjnych zza wschodniej granicy, które trwają na przykład 6 miesięcy i jesteś np. neurochirurgiem dziecięcym. A tutaj uznajemy 40 godzin? Przecież to jest absurd.

System jest też najdroższy, bo narzucający sztywne normy wizyt domowych niezależnie od realnych potrzeb, dwie wizyty pielęgniarki na tydzień i dwie wizyty lekarza na miesiąc się należy, czy trzeba czy nie trzeba – dla wielu pacjentów jest to niepotrzebnie często, a dla umierających – za mało. Powinna być dywersyfikacja częstości wizyt, w zależności od ciężkości i potrzeb opieki. Trzeba koniecznie zdywersyfikować sposób rozliczania poprzez połączenie cen za osobodzień z wykonywanymi procedurami. Od trzech lat leży na biurku Ministra Zdrowia projekt rozporządzenia koszykowego, w którym sprecyzowane zostały kryteria objęcia opieką – przekonany jestem, że w ramach tych samych pieniędzy, więcej osób rzeczywiście potrzebujących zostanie objętych opieką. Doprosić się nie możemy dosumowywania procedur. Pieniądze powinny dostać te hospicja, które je wykonują, a nie te, które prowadzą hotel dla pacjentów.

Każde hospicjum przyjmie z chęcią pacjenta niekosztochłonnego. Jeśli potrzeba go leczyć, podać droższy antybiotyk, wykonać nakłucie klatki piersiowej, to taki pacjent trafi na SOR. A z SOR do Kliniki Medycyny Paliatywnej – bo gdzie indziej? Tak więc Klinika, którą kieruję przyjmuje najcięższych pacjentów, dlatego mediana przeżycia wynosi 8 dni, a nie 13, jak w hospicjach w Polsce. I przy okazji – najdroższych. Wszystkie przyjęcia do hospicjów stacjonarnych są w systemie planowym. Jeśli więc coś się dzieje z pacjentem przebywającym w domu i wymaga hospitalizacji, to nie ma możliwości położenia na cito do hospicjum stacjonarnego. Trzeba ustawić się w kolejkę. I w tym sęk. Na przyjęcie doczekają ci najsilniejsi, najzdrowsi. Ci naprawdę potrzebujący zostaną zawiezieni na SOR. Potrzeba stworzyć tak zwane łóżka ostre paliatywne - tak jest w wielu krajach. Ale rozliczać według stawek oddających faktyczne obciążenie kosztami.

NFZ wprowadził karty do zbierania podpisów. Dla osób, które ledwie co kojarzą, co się dzieje. Dość to absurdalny pomysł.

Tak, wprowadził karty do zbierania podpisów i to czytelnych! Zrobił to na potrzeby rozliczeń wizyt domowych. Mniej więcej jedna piąta pacjentów jest zdolna do złożenia czytelnego podpisu, reszta – zbyt słaba, aby unieść długopis, odczytać formularz czy zrozumieć prośbę. Nonsens, jakich mało. W żadnej innej dziedzinie nie ma zbierania podpisów. Najwyższa Izba Kontroli powinna sprawdzić, dlaczego NFZ, informowany przez ekspertów o trudnościach i nonsensowności takich kart, utrzymuje je, chociaż łatwo jest wykazać narzucanie obowiązku, którego nie da się spełnić.

Kolejny absurd - poradnie medycyny paliatywnej - wymysł polski - nigdzie na świecie nie istnieją.

Poradnie są zapewne dobre i potrzebne przy szpitalach onkologicznych, kiedy pacjent w poradni będzie miał leczenie objawowe. I przy szpitalach wielospecjalistycznych, gdy opuszczając je, będzie miał zabezpieczone leczenie na przykład bólu i wtedy może czekać na miejsce w hospicjum domowym czy stacjonarnym. Zamiast poradni, lepsze byłoby stworzenie po prostu porady, realizowanej przez poradnie, hospicja domowe lub stacjonarne. W ten sposób można byłoby obejmować opieką większą liczbę pacjentów, elastycznie i wcześnie, bez konieczności wchodzenia w kosztowną machinę opieki domowej.

Wróćmy do absurdów kształcenia w opiece paliatywnej.

Mówiąc o kształceniu zwykle mamy na myśli specjalizację w danej dziedzinie. Polski system opieki paliatywnej jest jednostopniowy - specjalistyczna opieka paliatywna. Żadnego państwa na świecie na to nie stać. Wróciłem dopiero co z Australii, gdzie kilka tygodni spędziłem na uniwersytetach. Oni mają jeden z najlepszych systemów opieki paliatywnej. Tam jest tzw. podstawowa opieka paliatywna i specjalistyczna opieka paliatywna. A u nas jest tylko specjalistyczna opieka paliatywna.

Opieka paliatywna na świecie jest oparta na lekarzach medycyny rodzinnej, ale oni mają zupełnie inne przygotowanie i prerogatywy z medycyny paliatywnej. Jest to wówczas tak zwana podstawowa opieka paliatywna. Pacjent może być skierowany do specjalistycznej opieki paliatywnej, ale nie musi.

W Polsce do pacjenta wymagającego specjalistycznej opieki paliatywnej może przyjść specjalista medycyny paliatywnej, ale również każdy inny lekarz, niezależnie od specjalizacji, wiedzy i umiejętności, ważne, że po kursie trwającym dwa weekendy. I jedno i drugie w świetle przepisów jest specjalistyczną opieką paliatywną. Czy tak samo jest w kardiologii, że w poradni zamiast specjalisty kardiologa siedzi lekarz po 40-godzinnym kursie? Nie twierdzę, że aby wykonywać opiekę paliatywną potrzebna jest specjalizacja w dziedzinie medycyny paliatywnej, bo najlepsi lekarze, jakich znam, akurat jej nie mają, ale uważam, że kierownikiem placówki to już powinien być specjalista w danej dziedzinie.

Czy system kształcenia w medycynie paliatywnej różni się od kształcenia w innych specjalizacjach?

Nie różni się. Jest całkiem dobrze zaplanowany, ale widzę miejsca do poprawy. Na zachodzie ktoś, kto kończy specjalizację nazywa się „konsultant”. Opiekuje się lekarzami specjalizującymi się, registrar. Specjalizacja trwa 6 lat - to jest ktoś poważany. U nas zaś ktoś, kto jest w trakcie specjalizacji, to tak jakby nie miał uprawnień. Registrar opiekuje się „junior doctors”, czyli lekarzami, którzy nie weszli w system specjalizacyjny, a mają staż podyplomowy, który trwa 2 lata i jest bardzo intensywny. W Polsce taki staż podyplomowy trwa rok, a w tym czasie lekarz za dużo nie robi. Konsultantów na zachodzie nie ma aż tak wielu. Uważam, że lekarze w trakcie specjalizacji powinni mieć większe uprawnienia.

Doprecyzujmy, kto zatem może pracować w hospiscjum?

W hospicjum może pracować lekarz, który jest internistą albo lekarzem rodzinnym właśnie po tym kursie 40-godzinnym. Ale to również może być lekarz, który nie ma żadnej specjalizacji i też ma ten kurs 40-godzinny. I on absolutnie ma te same prorogatywy w hospicjum domowym, co lekarz specjalista. I to nazywa się „specjalistyczna opieka paliatywna”. Tymczasem zabieg nakłucia brzucha, czyli paracentezę w warunkach domowych wykonuje bardzo niewielu lekarzy. Tylko ci bardzo doświadczeni, niekoniecznie specjaliści medycyny paliatywnej, lecz np. interniści, bo to jest internistyczna procedura. Sęk w tym, że większość lekarzy nigdy tego nie robiła. Żeby zostać specjalistą chorób wewnętrznych czy medycyny paliatywnej wymagane jest samodzielne wykonanie 16-20 nakłuć brzucha i 15-16 klatki piersiowej. A tu wystarczy pójść w dwa weekendy na kurs, gdzie nawet nie ma czasu, aby teoretycznie omówić ten zabieg i uprawnienia są takie same. A pacjent i rodzina są przekonani, że przyszedł do nich przygotowany specjalista. Nadmienię, że nakłucie brzucha i klatki piersiowej, choć są umiejętnościami wymaganymi zarówno w specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych jak i medycyny paliatywnej, są wykonywane tylko w części hospicjów. Wielokrotnie spotkałem się z przewożeniem pacjentów na SOR w celu wykonania zabiegu.

Czy lekarze rzeczywiście uczestniczą w kursach specjalizacyjnych, czy tylko podpisują dzienniczki?

Wszystkie kursy specjalizacyjne są online. Trudno jest powiedzieć, czy zalogowanie się na kurs jest tym samym, co uczestnictwo. Nie ma interakcji, jaka towarzyszy dyskusji z przyszłymi specjalistami. Część kursów rzeczywiście powinna być online, ale jest ich za dużo, w niektórych specjalizacjach jest ich nawet 20.

Z uczestnictwem w stażach kierunkowych jest różnie. Zaliczenie odbycia takiego stażu potwierdza kierownik specjalizacji, na podstawie deklaracji specjalizanta. Tylko od uczciwości specjalizanta zależy, czy przyjdzie do pracy. Bo jak nie przyjdzie, to co ja mogę zrobić? To jest człowiek z zewnątrz. Nie muszę mu podpisać listy obecności. Wystarczy, że kierownik specjalizacji mu podpisze. Wielokrotnie lekarze przychodzący do mnie na staż wspominali, że słyszeli, że u mnie w Klinice pracuje się ciężko, ale można się czegoś się nauczyć, w szczególności leczenia bólu. Mówili też, że mogli pójść gdzie indziej i mieć po prostu podpisane książeczki. Trudno jest mi to sobie wyobrazić. Muszę przyznać, że ci, którzy przyszli do mnie na staż, to byli ciężko pracujący, bardzo dobrze przygotowani lekarze, już świetni specjaliści w swoich dziedzinach.

*Dr hab. Tomasz Dzierżanowski w pracy naukowej zajmuje się wieloma aspektami medycyny paliatywnej, przede wszystkim diagnostyką i leczeniem bólu nowotworowego i objawów ze strony przewodu pokarmowego, wyniszczeniem nowotworowym, leczeniem żywieniowym, opioidami i kannabinoidami. Interesuje się również organizacją i dostępnością opieki paliatywnej i leków przeciwbólowych w Polsce, lękiem przed śmiercią, a także zagadnieniami etycznymi i duchowymi końca życia.