Odszkodowanie od ZUS za wypadek przy pracy – kto może je otrzymać, ile wynosi?

Niezdolność do pracy spowodowana wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową uprawnia poszkodowanego do zasiłku chorobowego w podwyższonej wysokości (100 proc. podstawy wymiaru) zgodnie z przepisami ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa).

Gdy poszkodowany doznał długotrwałego lub trwałego uszczerbku na zdrowiu, może ubiegać się o wypłatę jednorazowego odszkodowania.

Co to znaczy wypadek przy pracy - definicja

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Ustawa wypadkowa określa również kilka sytuacji, które są traktowane na równi z wypadkiem przy pracy, mimo że wydarzył się w innych okolicznościach. Chodzi tu o wypadek, któremu pracownik uległ:

• w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż przy pracy, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;
• podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
• przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas, ale nie „przy pracy”. Chodzi tu bowiem o osoby, które nie są pracownikami, a podlegają temu ubezpieczeniu z innego tytułu, np. z tytułu wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy dotyczące zlecenia.

Co to jest choroba zawodowa – definicja

Definicja choroby zawodowej nie jest zawarta w ustawie wypadkowej, ale w kodeksie pracy. Zgodnie z art. 235¹ k.p. za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy.

Odszkodowanie od ZUS. Komu przysługuje, ile wynosi, co trzeba zrobić, żeby je dostać

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu (pracownikowi, zleceniobiorcy, przedsiębiorcy), który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.

Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Ile wynosi jednorazowe odszkodowanie od ZUS?

Jednorazowe odszkodowanie jest ustalane indywidualnie dla danego poszkodowanego, ponieważ zależy od tego, ile wynosi ustalony przez ZUS procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Odszkodowanie przysługuje w wysokości 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Mimo że odszkodowanie określa się jako „jednorazowe”, to możliwa jest jego dopłata w późniejszym czasie, gdy ustalony procent uszczerbku na zdrowiu, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych. W takiej sytuacji jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie.

Odszkodowanie od ZUS a renta wypadkowa

Osoba, która otrzymała jednorazowe odszkodowanie, może również otrzymać tzw. rentę wypadkową.

Co więcej, jednorazowe odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Taką samą dopłatę do jednorazowego odszkodowania otrzyma rencista, jeśli wskutek pogorszenia się jego stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej została orzeczona w stosunku do niego całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Odszkodowanie od ZUS dla członków rodziny

Odszkodowanie od ZUS przysługuje także członkom rodziny, jeśli ubezpieczony zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Odszkodowanie to przysługuje również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego.

Członkami rodziny uprawnionymi do odszkodowania są:

• małżonek, chyba że orzeczono separację;
• dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej;
• rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.

Ile wynosi odszkodowanie z ZUS dla członków rodziny?

Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest tylko jeden członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, przysługuje ono w wysokości:

• 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko;
• 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny członek rodziny.

Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie:

• małżonek i jedno lub więcej dzieci - odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia i dodatkowo 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na każde dziecko;
• dwoje lub więcej dzieci - odszkodowanie przysługuje w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia i dodatkowo 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na drugie i każde następne dziecko.

Jeżeli obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny, każdemu z nich odszkodowanie przysługuje w wysokości 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom.

Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci, odszkodowanie to przysługuje w wysokości 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia i dodatkowo 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na drugiego i każdego następnego uprawnionego.

W przypadku kilku uprawnionych odszkodowanie dzieli się w równych częściach między uprawnionych.

Jednorazowe odszkodowanie z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, pomniejsza się o kwotę jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wypłaconego temu ubezpieczonemu lub renciście.

Decyzja ZUS w sprawie jednorazowego odszkodowania

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS.

Decyzję tę ZUS wydaje w ciągu 14 dni od dnia:

• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej;
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.

Od decyzji przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach ogólnych.

Orzeczenie o długotrwałym lub stałym uszczerbku na zdrowiu

Wydanie decyzji przyznającej poszkodowanemu jednorazowe odszkodowanie możliwe jest wyłącznie wtedy, gdy zostanie stwierdzony stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu i jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Ustala to lekarz orzecznik lub komisja lekarska. Ustalają oni również związek śmierci ubezpieczonego lub rencisty z takim wypadkiem lub chorobą.

Przy orzekaniu o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu w związku z chorobą zawodową lekarz orzecznik jest związany decyzją organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o stwierdzeniu choroby zawodowej.

Przy ustalaniu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy. Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS w ciągu 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia.

Prezes ZUS w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia jednostka organizacyjna Zakładu niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną.

Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej, stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji.