Zasiłek chorobowy. W jakich przypadkach chory pracownik go nie otrzyma?

Te same zasady stosuje się do wynagrodzenia chorobowego. Gdy przepisy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) przewidują brak prawa do zasiłku chorobowego, oznacza to także brak prawa do wynagrodzenia chorobowego.

Przypomnijmy, że przez pierwsze 33 dni niezdolności do pracy (14 dni w przypadku pracowników powyżej 50. roku życia) w danym roku kalendarzowym pracodawcy muszą wypłacać pracownikom wynagrodzenie chorobowe z własnych środków. Dopiero po upływie tego limitu pracownik nabywa prawo do zasiłku chorobowego. Jeśli pracownik zmienił pracodawcę, a u poprzedniego wyczerpał już limit wynagrodzenia chorobowego, nowy pracodawca będzie mu już wypłacał zasiłek chorobowy.

Zasiłek choroby nie przysługuje, gdy zbyt krótki okres zatrudnienia

Pracownik otrzyma zasiłek chorobowy (wynagrodzenie chorobowe) dopiero za dni choroby, które przypadają po upływie 30 dni od zatrudnienia. Jest to tzw. okres wyczekiwania. Jeśli choroba rozpocznie się wcześniej, to za dni przypadające do 30. dnia od zatrudnienia zasiłek nie zostanie wypłacony. Gdyby jednak pracodawca lub ZUS – w zależności od tego, kto zasiłki w danej firmie wypłaca, pomylił się i zasiłek wypłacił, pracownik nie musi go zwracać. Skutki finansowe pomyłki obciążają pracodawcę lub ZUS.

W niektórych przypadkach pracownik może otrzymać zasiłek wcześniej niż dopiero od 31. dnia zatrudnienia. Do wymaganych 30 dni okresu wyczekiwania dolicza się okresy poprzedniego ubezpieczenia chorobowego (pracy na etacie, ale także na zleceniu i prowadzenia działalności gospodarczej, gdy dana osoba podlegała ubezpieczeniu chorobowemu). Warunkiem jest, aby przerwa nie przekroczyła 30 dni.

Od pierwszego dnia zatrudnienia

W niektórych przypadkach przepisy ustawy zasiłkowej przewidują, że niezależnie od innych okoliczności pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia zatrudnienia. Zgodnie z art. 4 ust. 3 tej ustawy prawo to przysługuje pracownikom:

• którzy są absolwentami szkół lub uczelni lub osobami, które zakończyły kształcenie w szkole doktorskiej, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów, lub zakończenia kształcenia w szkole doktorskiej;
• jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;
• którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego;
• posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Wykonywanie pracy zarobkowej

Pracownik utraci prawo do zasiłku chorobowego, gdy w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy wykonywał pracę zarobkową. Dotyczy to całego okresu niezdolności do pracy stwierdzonego danym zwolnieniem lekarskim. Nie ma znaczenia, że pracownik np. wykonywał dodatkowe zlecenie tylko przez jeden dzień, a choroba trwała cały miesiąc.

W tego rodzaju sprawach ZUS wydaje decyzję zazwyczaj już po powrocie pracownika do pracy. W tym przypadku pracownik jest zobowiązany zwrócić zasiłek wypłacony mu wcześniej przez pracodawcę lub ZUS.

Za pracę zarobkową uznaje się taką pracę, która przynosi pracownikowi jakiekolwiek dochody. Trzeba jednak zaznaczyć, że w sytuacjach gdy przychód był symboliczny w stosunku do wysokości zasiłku chorobowego, sądy niekiedy zmieniają decyzję ZUS pozbawiającą prawa do zasiłku.

Wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem

Pracownik wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem to wykonywanie wszelkiej aktywności, która nie jest podejmowana w celu odzyskania zdrowia. Każda sprawa musi być więc rozpatrywana indywidualnie z uwzględnieniem z rodzajem choroby, która spowodowała niezdolność do pracy.

Zazwyczaj zatem np. wyjazd turystyczny podczas choroby będzie podstawą do pozbawienia prawa do zasiłku, ale w przypadku chorób związanych z zaburzeniem nastroju może to być uznane za element terapii.

Tak jak w przypadku wykonywania pracy zarobkowej, także przy wykorzystywaniu zwolnienia niezgodnie z jego celem podstawą do pozbawienia zasiłku jest decyzja ZUS. ZUS podchodzi do tego rodzaju spraw dość rygorystycznie, a więc wszelkie argumenty dotyczące zasadności podjęcia danej aktywności np. sportowej i tak trzeba będzie przedstawić w sądzie w postępowaniu odwoławczym od decyzji.

Także w tym przypadku pracownik jest zobowiązany zwrócić zasiłek wypłacony mu wcześniej przez pracodawcę lub ZUS dopiero po uprawomocnieniu się decyzji ZUS.

Nadużycie alkoholu

Pracownikowi, którego niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu, zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności. Jeśli choroba trwa dłużej, pracodawca lub ZUS wypłaca zasiłek od 6. dnia choroby. Podejmują oni tę decyzję na podstawie informacji zawartej na zaświadczeniu lekarskim o powyższych okolicznościach. Oznacza się je kodem „C”.

Gdyby jednak pracodawca lub ZUS pomylił się i zasiłek wypłacił od pierwszego dnia zwolnienia mimo kodu „C”, pracownik nie musi zwracać zasiłku za pierwsze 5 dni. Skutki finansowe pomyłki obciążają pracodawcę lub ZUS.

Umyślne popełnienie przestępstwa lub wykroczenia

Zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność ta spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez tego ubezpieczonego.

Okoliczności te stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, co powoduje, że przepis ten (art. 15 ustawy zasiłkowej) wykorzystywany jest niezwykle rzadko.

Odsunięcie pracownika od pracy w związku z chorobą zakaźną

Rzadko wykorzystywany jest także art. 14 ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym pracownikowi odsuniętemu od pracy z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, zasiłek chorobowy nie przysługuje, jeżeli nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu.

W praktyce najczęściej chodziłoby o sytuację, w której pracownik biurowy na kwarantannie odmówiłby pracy zdalnej.