Blokują nas tylko limity NFZ

Kluczowym założeniem jest decentralizacja. Pacjent nie może być pod opieką wyłącznie ośrodków o najwyższym stopniu referencyjności. Opieka musi być równomiernie rozłożona: od POZ przez AOS do szpitali niższego i najwyższego szczebla. Obecnie dyskutujemy nad wskaźnikami jakości. Jako środowisko jesteśmy zdeterminowani, by sieć ruszyła.

Tego w stu procentach pewny nie jestem. Różne rozwiązania proponowane obecnie w ramach oszczędności mogą zaburzyć płynne przechodzenie pacjentów w ramach sieci. Powinni oni trafiać do ośrodków odpowiednich poziomów w zależności od stanu zdrowia. Każdy oddział – czy to internistyczny, czy kardiologiczny, czy Centrum Doskonałości – musi mieć bezpieczeństwo finansowe, by przyjąć chorego, diagnozować i leczyć go w terminie i w razie potrzeby przekazać dalej, do ośrodka wyższego poziomu lub do niższego, w celu kontynuacji opieki.

Obawiam się, że nie wszyscy będą mieli zagwarantowane odpowiednie środki. Teoretycznie duże ośrodki kliniczne powinny zostać odciążone, ale to dociąży niższe poziomy. Pytanie, czy w umowach z NFZ zostanie zagwarantowany poziom finansowania pozwalający na przyjęcie tych wszystkich pacjentów zgodnie z regułami sieci. Powinniśmy mieć przestrzeń do działania zgodnego z medyczną logiką sieci, a nie sytuację, w której zastanawiamy się, czy za nadwykonania NFZ nam zapłaci.

To budzi w naszym środowisku ogromne dyskusje. Wszyscy zgadzamy się, że pacjentów należy w miarę możliwości prowadzić ambulatoryjnie. Chcemy unikać drogich hospitalizacji, jeśli nie są konieczne, i zapobiegać powrotom na oddziały po zabiegach. Ale na to nakłada się ryzyko limitowania dostępności do AOS.

Podam przykład z własnego podwórka, z poradni przy oddziale kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu. To poradnia specjalistyczna, która prowadzi pacjentów po skomplikowanych interwencjach przezskórnych, z ciężką niewydolnością serca, po zabiegach elektrofizjologicznych oraz również po wszczepieniu rozruszników i kardiowerterów-defibrylatorów. Tych chorych nie da się po prostu odesłać do placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Wymagają oni kilku wizyt, by ustabilizować diagnostykę i leczenie lub przewlekłej opieki w specjalistycznym ośrodku. Wprowadzanie mechanizmów, które de facto karzą finansowo za przyjmowanie większej liczby pacjentów lub komplikują rozliczenia, zniechęca ośrodki do przejmowania ciężaru leczenia szpitalnego na barki poradni. Jeśli chcemy odwróconej piramidy, rozwiązania systemowe muszą być zachętą, a nie barierą.

Stan gotowości mniejszych ośrodków kardiologicznych w zakresie leczenia ambulatoryjnego nie jest mocny. Mamy w Polsce dobrze rozwiniętą sieć AOS, ale sieć poradni przyszpitalnych – kluczowych dla ciągłości leczenia po zabiegu – nie jest doskonała. Ideą odwróconej piramidy jest silna opieka ambulatoryjna przy oddziałach. To wymaga pracy i czasu. Jest lepiej niż kilka lat temu, ale czy jesteśmy gotowi, by już teraz masowo przesunąć pacjentów do poradni przyszpitalnych? Myślę, że jeszcze nie.

Musimy fundamentalnie zmienić sposób myślenia i postawić na prewencję – to obecnie nasz główny priorytet jako PTK. Widzą to już nie tylko środowisko lekarskie, lecz także Ministerstwo Zdrowia oraz decydenci w Unii Europejskiej. Ale prewencja nie może być tylko hasłem czy zbiorem akcji profilaktycznych i programów.

Świadczenia profilaktyczne i badania przesiewowe muszą się stać normalnym, kontraktowanym elementem systemu opieki zdrowotnej. Muszą być wycenione tak, by szpitale, AOS i POZ widziały w nich sens ekonomiczny. Placówki będą wtedy same zabiegać o pacjenta profilaktycznego. Jeśli szpital czy poradnia otrzymają odpowiednie finansowanie za to, że pacjent wykona u nich pełną przynależną mu profilaktykę, to same zainwestują w kampanie edukacyjne i zaproszenia dla pacjentów.

Nie rozwiążemy problemów finansowych służby zdrowia w rok. To będzie długi proces. Dlatego w tym okresie przejściowym nie możemy szukać oszczędności na siłę w miejscach, które zdestabilizują system. Powinniśmy szukać środków na skompensowanie długu zdrowotnego Polaków, a nie na cięcia.

W dłuższej perspektywie zniesienie limitów jest bezwzględnie konieczne. Utrzymywanie sztucznych barier dla świadczeń, które są korzystne dla zdrowia publicznego, jest błędem. Ale tu musimy iść dwutorowo. Wciąż nie mamy realnej wyceny procedur kardiologicznych. Obecnie Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz NFZ robią pewne kroki, ale są one wybiórcze. Obniża się wyceny tam, gdzie procedury wydają się przeszacowane – co stało się np. w elektrofizjologii – ale nie podnosi się wycen tam, gdzie szpitale od lat dokładają własne środki. Jeśli pójdziemy drogą tylko obniżania wyceny zyskownych procedur, nie urealniając tych niedoszacowanych, zadłużymy szpitale. One często finansowały te deficytowe zabiegi z nadwyżek wypracowanych na tych lepiej wycenionych. Wycena musi być zatem kompleksowa i uczciwa. Wtedy limity staną się zbędne, bo system sam się odpowiednio wyreguluje.

Raczej zapytałbym: Czy stać nas na ich brak? Nowoczesne technologie oznaczają, że pacjent jest leczony szybciej, skuteczniej i krócej przebywa w szpitalu, co w ogólnym ujęciu odciąża budżet państwa. Jednak w obecnej sytuacji finansowej zdobywanie funduszy na innowacje – np. przezskórne zabiegi zastawkowe, w tym TAVI – staje się coraz trudniejsze. To niebezpieczne, bo zaczyna cofać polską kardiologię w rozwoju względem Europy.

Muszę też tu stanąć w obronie Agencji Badań Medycznych (ABM). Pojawiają się głosy, by ograniczyć jej finansowanie, bo te środki pochodzą z budżetu NFZ. To byłby błąd. ABM jest unikalną wartością. Finansuje niekomercyjne badania kliniczne w dziedzinach, które powodują najwięcej zgonów Polaków: onkologii i kardiologii. Dzięki tym badaniom pacjenci otrzymują dostęp do najnowocześniejszych leków za darmo – leków, których NFZ w standardzie nie refunduje. ABM finansuje również badania epidemiologiczne, prewencyjne, związane z wczesnym wykrywaniem chorób i genetyką. Są to obecnie jedne z najbardziej kluczowych i priorytetowych kierunków badań, warunkujących realną poprawę stanu zdrowia społeczeństwa w perspektywie długoterminowej. Jeśli chcemy oszczędzać, to nie na blokowaniu innowacyjności. Nie niszczmy ABM, próbując łatać dziurę w NFZ, bo to droga donikąd.

Tak, sytuacja jest wyjątkowo trudna. Mamy do czynienia z kumulacją zdarzeń z ostatnich dwóch–trzech lat. Mechanizm jest następujący: NFZ ustala limit zabiegów, np. 300 rocznie. Szpital, widząc potrzeby, wykonuje 400. NFZ zazwyczaj płacił za te nadwykonania, ale na kolejny rok znów proponował kontrakt na 300, ignorując realny popyt.

W efekcie rokrocznie generujemy nadwykonania, a baza kontraktowa nie rośnie adekwatnie do potrzeb. W tym roku doszliśmy do ściany. Szpitale zrobiły swoje limity w połowie roku, a płatnik sygnalizuje, że pieniędzy na nadwykonania może nie być lub będą wypłacane z opóźnieniem.

Muszę uspokoić pacjentów w stanach nagłych: zawał serca, ostra niewydolność serca – tu nie ma limitów. Ratujemy życie każdemu, kto tego potrzebuje. Problem dotyczy pacjentów planowych – czekających na wymianę zastawki, wszczepienie rozrusznika czy ablację. Ci ludzie dowiadują się, że ich zabieg z listopada czy grudnia musi zostać przesunięty na kolejny rok. Dla wielu z nich, balansujących na granicy wydolności serca, to czekanie może być tragiczne w skutkach. Niektórzy mogą tego zabiegu po prostu nie doczekać.

Absolutnie tak. Jesteśmy blokowani niemal wyłącznie przez finansowanie. Jeśli chodzi np. o zabiegi TAVI (przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej), kadrowo i sprzętowo jesteśmy gotowi robić ich dwa, a nawet trzy razy więcej niemal od zaraz. Mamy świetnie wyszkolone zespoły, sale hybrydowe, sprzęt. Jako kardiolodzy jesteśmy zawsze o krok przed możliwościami finansowymi płatnika.

Niezależnie od tego, jak to nazwiemy – składką czy podatkiem – z punktu widzenia interesu publicznego pieniądze muszą się znaleźć. Rozwiązania organizacyjne, o których mówimy (sieć, odwrócona piramida), przyniosą oszczędności najwcześniej za trzy–pięć lat. Ale pieniądze potrzebne są na wczoraj. Uważam, że budżet na zdrowie, pochodzący w Polsce głównie ze składki zdrowotnej, powinien być zdecydowanie wyższy, jeśli chcemy utrzymać odpowiedni poziom leczenia. Jak to zrobić – to odpowiedzialne zadanie dla polityków. Warto wspomnieć, że w stosunku do innych krajów europejskich jesteśmy mocno niedofinansowani. Docelowo system powinien być jednak sprawiedliwy i motywacyjny. ©℗