Kiedy podstawy wymiaru zasiłku chorobowego i macierzyńskiego będą inne mimo braku przerwy między okresami ich pobierania [Poradnia ubezpieczeniowa]

Nasza pracownica jest w ciąży i przebywa na zwolnieniu lekarskim. Oprócz zasiłku chorobowego wypłacamy jej także dodatek specjalny, bo taka zasada wynika z naszego regulaminu wynagradzania. W związku z tym dodatku nie wliczamy do podstawy wymiaru zasiłku. Za kilka tygodni pracownica zacznie pobierać zasiłek macierzyński. Czy należy wliczyć dodatek specjalny do podstawy wymiaru tego zasiłku, skoro zgodnie z regulaminem pracownica nie zachowuje do niego prawa za okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego?

Podstawę wymiaru zasiłku obliczamy zgodnie z zasadami zawartymi w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). W myśl art. 36 ust. 1 ustawy zasiłkowej podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego pracownikowi stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Jeśli pracownik zatrudniony jest krócej niż rok, podstawę ustala się odpowiednio z mniejszej liczby miesięcy kalendarzowych. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie, o którym mowa w tym przepisie, ustala się poprzez podzielenie wynagrodzenia osiągniętego przez pracownika w okresie 12 miesięcy przed niezdolnością do pracy przez 12. Gdy pracownik pracował krócej, odpowiednio należy uzyskane wynagrodzenie podzielić przez mniejszą liczbę miesięcy. Wynagrodzeniem w rozumieniu ustawy jest przychód ze stosunku pracy, który stanowił podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe. Do podstawy wymiaru zasiłku, w zależności od zasad jego wypłacania, mogą wchodzić także różnego rodzaju premie, nagrody, dodatki. Odprowadzenie od składnika wynagrodzenia składek nie oznacza automatycznie, że zostanie on uwzględniony w podstawie wymiaru zasiłków. Ustawa zasiłkowa bowiem przewiduje kilka wyjątków. Zgodnie z art. 41 ust. 1 przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego nie uwzględnia się składników wynagrodzenia, do których pracownik zachowuje prawo w okresie pobierania tego zasiłku zgodnie z postanowieniami układów zbiorowych pracy lub przepisami o wynagradzaniu, jeżeli są one wypłacane za okres pobierania tego zasiłku.

Dlatego też w opisywanej sytuacji płatnik nie wlicza do podstawy wymiaru zasiłku chorobowego dodatku specjalnego, który pracownica otrzymuje obok zasiłku. Jednak sytuacja ta zmieni się, gdy płatnik rozpocznie wypłatę zasiłku macierzyńskiego. Skoro przepisy płacowe obowiązujące u pracodawcy stanowią, że dodatek nie jest wypłacany w trakcie pobierania tego zasiłku, to trzeba go uwzględnić w podstawie wymiaru zasiłku. Do takiego wniosku prowadzi analiza przepisów i celu, jakiemu ma służyć zasiłek. Skoro ma on wyrównywać stratę przychodu, jakiej pracownik doznaje w związku z chorobą lub przebywaniem na urlopie macierzyńskim, to w trakcie tego urlopu taką stratą dla pracownicy jest także dodatek specjalny.

Warto w tym miejscu dodatkowo zwrócić uwagę na art. 43 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z nim podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż miesiąc kalendarzowy. Można by zatem dojść do wniosku, że skoro między okresem pobierania zasiłku chorobowego i macierzyńskiego nie będzie ani dnia przerwy, to podstawa wymiaru nie powinna się zmienić. Jednak stałoby to w sprzeczności ze wspomnianym art. 41 ust. 1 ustawy zasiłkowej oraz celem tych regulacji, dlatego należy uznać, że zasady określonej w art. 43 w tym przypadku nie stosujemy.

Jaka jest procedura ubiegania się o odsetki od nieterminowo wypłaconego przez pracodawcę zasiłku

Zgodnie z art. 64 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) płatnicy zasiłków wypłacają zasiłki w terminach przyjętych dla wypłaty wynagrodzeń lub dochodów, a Zakład Ubezpieczeń Społecznych na bieżąco po stwierdzeniu uprawnień. Zasiłki te wypłaca się nie później niż w ciągu 30 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do zasiłku. Zgodnie zaś z ust. 2 płatnik składek, który w terminie nie wypłacił zasiłku, jest zobowiązany do wypłaty odsetek od tego świadczenia w wysokości i na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa).

Przepis ten odwołuje się też do art. 85 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa). Zgodnie z jego ust. 1 jeśli ZUS – w terminach przewidzianych m.in. w ustawie zasiłkowej – nie ustalił prawa do świadczenia lub nie wypłacił tego świadczenia, jest zobowiązany do wypłaty odsetek. Nie dotyczy to przypadku, gdy opóźnienie w przyznaniu lub wypłaceniu świadczenia jest następstwem okoliczności, za które ZUS nie ponosi odpowiedzialności. Przepis ten stosuje się również do płatników zasiłków. Taką okolicznością może być np. opóźnione dostarczenie przez ubezpieczonego niezbędnych dokumentów lub oświadczeń.

W kontekście procedury ubiegania się o odsetki warto zwrócić uwagę na postanowienie Sądu Najwyższego z 10 lipca 2002 r., sygn. akt III KKO 6/02. SN wyjaśnił, że przez „ustalenie uprawnień do zasiłku”, o których mowa w art. 63 ust. 1 ustawy zasiłkowej, należy rozumieć też ewentualne ustalenie uprawnienia do odsetek od niewypłaconego w terminie zasiłku. Roszczenie o zapłatę odsetek jako akcesoryjne względem samego zasiłku jest więc świadczeniem z ubezpieczenia społecznego, należnym na podstawie art. 64 ust. 2, o którym mowa wyżej. ZUS w ramach ustalenia uprawnień do zasiłku powinien więc wydać decyzję nie tylko co do samego obowiązku zapłaty zasiłku, lecz także rozstrzygnąć o odsetkach od tego świadczenia. Kwestia, kto ma zapłacić te odsetki, z jakich funduszy i czy w ogóle się należą, nie dotyczy właściwości organu, lecz merytorycznej oceny zasadności żądania odsetek. W tej fazie postępowania droga sądowa (przed sądem pracy lub sądem ubezpieczeń społecznych) jest niedopuszczalna. Dopiero od decyzji organu rentowego będzie przysługiwało zainteresowanym odwołanie do sądu ubezpieczeń społecznych.

Także w opisywanej sytuacji ubezpieczony powinien wystąpić do ZUS o wydanie stosownej decyzji. Jeśli ZUS odmówi odsetek, otwiera to ubezpieczonemu drogę do wystąpienia do sądu z odwołaniem.

Jak zawiadomić Zakład Ubezpieczeń Społecznych o okolicznościach utraty prawa do świadczeń

Konieczność zwrotu świadczenia wynika z przepisów ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Zgodnie z jej art. 26 ust. 1 osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego oraz do emerytury wypłaca się – zależnie od jej wyboru – przysługującą rentę powiększoną o połowę emerytury albo emeryturę powiększoną o połowę renty. Zasady tej nie stosuje się, jeżeli osoba uprawniona osiąga przychód, który powoduje zawieszenie prawa do świadczeń lub zmniejszenie ich wysokości określony w ustawie o emeryturach i rentach z FUS (dalej: ustawa emerytalna), niezależnie od wysokości tego przychodu.

Zasady zwrotu nienależnie pobranych świadczeń określa art. 138 ustawy emerytalnej. Zgodnie z ust. 1 osoba, która nienależnie pobrała świadczenia, jest obowiązana do ich zwrotu. Za nienależnie pobrane świadczenia w rozumieniu tej ustawy uważa się świadczenia:

• wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie do nich prawa albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli pobierający był pouczony o braku prawa do ich pobierania;
• przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez pobierającego;
• wypłacone z przyczyn niezależnych od ZUS osobie innej niż wskazana w decyzji.

Zgodnie zaś z ust. 4 nie można żądać zwrotu kwot nienależnie pobranych świadczeń za okres dłuższy niż 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca świadczenia zawiadomiła ZUS o zajściu okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń albo wstrzymanie wypłaty świadczeń w całości lub w części, a mimo to świadczenia były jej nadal wypłacane, w pozostałych zaś wypadkach – za okres dłuższy niż trzy lata. Jak widać, zawiadomienie ZUS daje pewnego rodzaju „bonus” w postaci krótszego okresu, za jaki dana osoba musi zwracać świadczenia.

Zasady zwrotu świadczeń doczekały się bogatego orzecznictwa. Można przykładowo wskazać na wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 18 stycznia 2023 r., sygn. akt III AUa 383/22. SN wyjaśnił, że wykładni art. 138 ust. 1–2 ustawy emerytalnej nie można dokonywać bez uwzględnienia wspomnianego art. 138 ust. 4. Użycie w tym przepisie wyrazu „zawiadomiła” wskazuje na konieczną aktywność osoby pobierającej świadczenie oraz jej świadomość wystąpienia okoliczności powodujących wstrzymanie wypłaty świadczenia. Osoba pobierająca świadczenia jest zobowiązana do systematycznego weryfikowania zgodności pobieranego świadczenia z obowiązującymi przepisami. W przypadku powzięcia uzasadnionych wątpliwości co do prawa do świadczenia konieczne jest zawiadomienie ZUS. Ciężar dowodowy, że do zawiadomienia doszło, spoczywa na osobie pobierającej świadczenia.

Warto także zwrócić uwagę na postanowienie Sądu Najwyższego z 17 maja 2022 r., sygn. akt I USK 490/21. SN stwierdził, że ZUS nie jest z urzędu zobowiązany do zbierania oraz analizowania wszelkich dostępnych informacji o ubezpieczonym. Nie musi na podstawie okoliczności pobocznych stwierdzać przesłanek zawieszenia prawa do świadczenia.

Można więc uznać, że nie ma takiego obowiązku, ale jednocześnie ma do tego uprawnienie. ZUS może, ale nie musi, wywnioskować z dodatkowych informacji, że zachodzą przesłanki zawieszenia działalności.

W opisywanej sytuacji należy uznać, że skoro emeryt nie przekazał ZUS wprost wymaganych informacji, to nie można uznać, że zawiadomił Zakład. A skoro tak, to nie może skorzystać ze skróconego okresu, z którego musi zwracać pobrane świadczenia. Będzie musiał więc zwrócić świadczenia za okres dwóch lat, a nie jednego roku. Nie ma do niego zastosowania ograniczenie wskazane w przepisach ustawy emerytalnej. W opisanej sytuacji decyzja ZUS jest prawidłowa. ©℗