Kontrole e-ZLA kobiet w ciąży coraz częściej kończą się w sądzie

Kontrole ZUS a forma zatrudnienia – kto jest sprawdzany

Jak wyjaśnia ZUS w odpowiedzi na pytania redakcji DGP, przy typowaniu zwolnienia do kontroli nie ma znaczenia forma zatrudnienia osoby ubezpieczonej. Nie jest istotne, czy chodzi o pracownika zatrudnionego na podstawie umowy o pracę, czy o osobę prowadzącą pozarolniczą działalność gospodarczą. Kontrole prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich są prowadzone na jednakowych zasadach wobec wszystkich osób objętych ubezpieczeniem chorobowym.

ZUS podkreśla, że działania kontrolne nie są nakierowane na żadną konkretną grupę ubezpieczonych, w tym na kobiety w ciąży korzystające ze zwolnień z kodem B. Kontrola ma charakter systemowy i – jak wskazuje organ – jest narzędziem służącym weryfikacji prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich oraz eliminowaniu ewentualnych nadużyć. Uprawnienia w tym zakresie przysługują nie tylko ZUS, lecz także płatnikom składek, którzy samodzielnie wypłacają zasiłki.

Na czym polega kontrola e-ZLA w ciąży

Kontrola polega m.in. na ustaleniu, czy ubezpieczona w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykorzystuje zwolnienie zgodnie z jego przeznaczeniem, czyli czy nie pracuje i nie wykonuje czynności sprzecznych z zaleceniami lekarza.

Jak podkreśla dr Kalata, nieobecność w domu podczas kontroli nie oznacza automatycznie nadużycia.

– Kobieta ma prawo być u lekarza czy na badaniach, czy wyjść do sklepu – dodaje.

Takie okoliczności należy jednak wyjaśnić w toku postępowania. A to bywa czasochłonne.

– Postępowanie wyjaśniające prowadzone przez ZUS trwa zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy, w zależności od stopnia skomplikowania sprawy i konieczności zgromadzenia dokumentacji. W sprawach prostych decyzje zapadają relatywnie szybko, natomiast kwestie dotyczące np. podstawy zatrudnienia mogą wymagać szerszej analizy – wyjaśnia Mikołaj Zając, ekspert rynku pracy, prezes Conperio, polskiej firmy doradczej specjalizującej się w problematyce absencji chorobowych.

Utrata prawa do zasiłku chorobowego

Najpoważniejsze konsekwencje pojawiają się w momencie wydania decyzji negatywnej. Jeśli ZUS uzna, że zwolnienie było wykorzystywane nieprawidłowo, może pozbawić prawa do zasiłku za wskazany okres. Odwołanie do sądu jest wolne od opłat, jednak do czasu prawomocnego rozstrzygnięcia decyzja obowiązuje.

– W tego typu sprawach problemem jest to, że ZUS wstrzymuje wypłatę świadczeń niemal od razu. Rodzina z dnia na dzień zostaje bez środków do życia, a postępowania trwają długo – w I instancji około dwóch lat, w II nawet trzy lata. Prowadzę sprawy, gdzie ZUS ostatecznie wypłacił zasiłek macierzyński, gdy dziecko miało już dziewięć lat – zaznacza dr Kalata.

Udostępnione przez ZUS dane nie pozwalają jednoznacznie określić, jaki odsetek kobiet wygrywa w sądzie, ponieważ nie wszystkie wniesione odwołania zostały już prawomocnie rozstrzygnięte. Widać jednak, że sądy w części przypadków zmieniają decyzje ZUS.

– Co do zasady decyzja ZUS obowiązuje do momentu jej ewentualnego uchylenia przez sąd, więc wypłata świadczenia może zostać wstrzymana. Jeśli jednak sąd zmieni decyzję organu, świadczenie jest wypłacane z wyrównaniem. Ostateczne rozstrzygnięcie zawsze należy do sądu – wskazuje Mikołaj Zając.

Spory z ZUS przy działalności gospodarczej

Szczególnie złożone bywają sprawy kobiet prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą. Orzecznictwo sądowe potwierdza, że ZUS ma prawo badać, czy umowa o pracę nie jest czynnością pozorną (art. 83 kodeksu cywilnego) lub mającą na celu obejście prawa (art. 58 k.c.). Może również wstrzymać wypłatę świadczeń, jeśli ubezpieczony utrudnia wyjaśnienie sprawy. Jednocześnie sądy wielokrotnie podkreślały, że samo podjęcie pracy w ciąży czy założenie działalności gospodarczej nie jest działaniem sprzecznym z prawem. System ubezpieczeń społecznych ma służyć zabezpieczeniu w okresach szczególnych – a ciąża do takich należy.

– Przez lata składki są przyjmowane bez zastrzeżeń, a dopiero przy wniosku o zasiłek rozpoczyna się weryfikacja – wskazuje dr Kalata.

Jak dodaje, konsekwencje mogą być bardzo poważne.

– W jednej z prowadzonych przeze mnie spraw po kontroli PIP konieczne było dokonanie korekt dokumentów i dopłata 14,5 tys. zł składek za pracowników. Mimo to ZUS zażądał zwrotu 180 tys. zł wcześniej przyznanych i wypłaconych zasiłków macierzyńskich i chorobowych od właścicieli firmy, powołując się na nieaktualne przepisy. Wstecznie wyłączono z ubezpieczeń także męża kobiety jako osobę współpracującą i zażądano zwrotu świadczeń z tytułu urlopu ojcowskiego. To pokazuje, że nawet naprawienie błędu i uregulowanie należności nie daje gwarancji bezpieczeństwa prawnego – podkreśla. ©℗