System jest wypaczony [WYWIAD]

Nie, jestem daleki od różnego rodzaju układów. I zawodowo, i prywatnie.

Na osobę funkcyjną zawsze spadają różne uwagi i oceny – nie zawsze pozytywne. Byłem na to przygotowany. Od lekarzy, z którymi rozmawiam na szpitalnym korytarzu, słyszę: Niezależnie od tego, kto rządzi, ty i Naczelna Rada Lekarska zawsze potraficie krytykować lub chwalić w sposób merytoryczny. To dla mnie busola.

Moją rolą w Naczelnej Izbie Lekarskiej nie jest sprawowanie władzy, ale działanie na rzecz środowiska. Jeśli przez układ rozumiemy konieczność dogadywania się z innymi, to sam Jankowski niewiele tu znaczy. Właściwie przy każdej decyzji muszę szukać kompromisów ze środowiskiem.

To nawet nie jest kwestia targów…

W Naczelnej Izbie Lekarskiej zasiadają przedstawiciele 24 izb okręgowych. Żadna z nich nie ma większości. Wspólny głos udaje się wypracować, poszukując kompromisów i tego, co łączy całe środowisko.

Samorządy zawodowe są przedstawicielami naszych koleżanek i kolegów w prowadzeniu negocjacji i rozmów z resortami. Co miałoby być przykładem takiego układu?

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego potrzebowało zmian. Od lat podkreślaliśmy, że kształcenie musi pozostawać pod nadzorem środowiska lekarskiego, a samorząd powinien zwiększyć tu swoją rolę. Wiem, że niektórym osobom nie spodobała się demokratyzacja procesu przyznawania certyfikatów umiejętności, że będą mogły robić to izby, a wiele szkoleń będzie za darmo. Naruszyliśmy wiele interesów, ale zmiany są w trosce o lekarzy. Medialną nagonkę na NIL w tej sprawie odbieram jako cenę za odwagę.

Nie widzę tu związku. Nie mamy na razie minimalnego wynagrodzenia w wysokości trzech średnich krajowych. To zresztą nie jest mój postulat, ale krajowych zjazdów lekarzy. Prowadzimy w tej sprawie negocjacje, ale na zupełnie innych zasadach, niż to panie sugerują. Przekonujemy ministerstwo, że jesteśmy na europejskim rynku pracy, a wprowadzenie tego postulatu w życie sprawiłoby, że polski sektor stałby się konkurencyjny. Część lekarzy zachęciłoby to do przejścia z kontraktów na etaty. Negocjujemy też wiele innych kwestii – choćby wprowadzenie tzw. klauzuli wyższego dobra, czyli zniesienie odpowiedzialności karnej lekarzy. Tu naszym partnerem jest związek zawodowy, a sojusznikami – pacjenci czy rzecznik praw pacjenta (RPP).

Chcemy odpowiadać cywilnie i dyscyplinarnie. Straszenie i karanie lekarzy więzieniem nie ma żadnego sensu. Stanowisko RPP również ewoluowało – to on doprowadził do powstania funduszu kompensacyjnego, który jest wstępem do pełnej klauzuli wyższego dobra. Rozmawiamy z rzecznikiem i mam poczucie, że patrzymy w tym samym kierunku.

Tak. Słyszę na przykład, że młodzi przejęli izbę, a zmiana pokoleniowa nie wypaliła.

Zmiana pokoleniowa to była medialna narracja. Nie ma podziału na młodych i starych, są podziały na zwolenników status quo i tych, którzy są gotowi na zmianę. PESEL nie ma tu wielkiego znaczenia.

To pytanie do nich. Mam wrażenie, że możliwości NIL – choć spore – są często przeceniane. Izba jest potrzebna lekarzom w specyficznych momentach.

Nie zgodzę się z tym. Dobrze funkcjonujący lekarz w dobrze funkcjonującym systemie to gwarancja dobrego leczenia. Oczekiwania środowiska wobec izby są nieskończone. Część jest zbyt wysoka. Ostatnio przeczytałem, że izba powinna kupić dużą stację telewizyjną i tam nadawać swój przekaz.

Działacze organizują swoją pracę tak, jak mogą. Rozpoznawalny rzecznik prasowy to przywilej. Pewne uwagi odbieram jako dowód małostkowości. Sukcesów jest wiele: nowy kodeks etyki lekarskiej, cyfryzacja systemu głosowania, transparentność orzeczeń sądu lekarskiego, dialog z decydentami, współpraca z innymi samorządami czy zbudowanie sieci lekarzy innowatorów NIL IN. Nie wszystkie oczekiwania da się spełnić. Chcielibyśmy zmiany systemu. Chcielibyśmy, żeby ta zmiana była szybka i radykalna – ale nie na tyle radykalna, żeby wywrócić stolik.

Wynagrodzenia lekarzy się poprawiły, ale to zły kierunek debaty. Mamy pretensje do decydentów o epatowanie jednostkowymi kwotami. Potem takie hasła stają się memami, a nie początkiem poważnej rozmowy.

Jest tylko garstka osób, która zarabia tak kosmiczne pieniądze. Wiedzą panie, z czego to wynika?

Nie. To wynika z wyceny procedur. I można to było dawno temu przewidzieć. Dyrektorzy chcą mieć oddziały, na których procedury wycenione są dobrze – po to, żeby podtrzymać oddziały niedofinansowane. Zatrudniają więc pojedynczych, wysoko wykwalifikowanych specjalistów, by wykonywali te procedury, a tym samym przynosili pieniądze szpitalowi. I tak powstają kominy płacowe. Nam jako środowisku taki system też się nie opłaca.

Tworzą się nierówności – zarówno między lekarzami, jak i wewnątrz systemu. Niedofinansowanie dotyczyło np. interny, pediatrii i chirurgii. Lekarze stamtąd uciekali, bo praca była trudna, a zła wycena procedur utrudniała rozwój oddziałów. Młodzi ludzie nie chcieli się kształcić w tych dziedzinach. Skutek jest taki, że w powiatach brakuje teraz specjalistów. Żeby ich przyciągnąć i utrzymać oddział, trzeba im dużo zapłacić. Sami dyrektorzy do tego doprowadzili, a wcześniej NFZ. To błędne koło.

No dobrze, ale czego oczekujemy? Czy jeżeli redakcja mówi dziennikarzowi: „Zatrudnimy pana za 300 tys. zł”, to on ma powiedzieć: „Nie, dziękuję, to za dużo”?

System jest dzisiaj wypaczony. Dyrektor najczęściej rozmawia nie z lekarzem, lecz z jednoosobową działalnością gospodarczą. Wypchnięto nas na kontrakty. Zrobiono z nas przedsiębiorców i zaproponowano atrakcyjne stawki. To nie jest tak, że nagle lekarze zaczęli dyktować warunki. Ten system zaprogramowano tak przed wieloma laty. Nie zapominajmy jednak, że grzechem pierworodnym jest zła wycena procedur w zadłużonych oddziałach. Tworzy się pewien układ: szpital zatrudnia doskonale wynagradzanego specjalistę do wykonywania dobrze wycenionych procedur po to, żeby mieć kontrakt i płacić za inne świadczenia.

Zwykle kontrakty zadaniowe są tak skonstruowane, że lekarz dostaje procent od procedury. To są pieniądze zarobione bez limitu godzin. System na tym korzysta i dlatego nie chce go zmienić. Lekarz operuje, więc zarabia. To też korzystne dla pacjenta – gdyby lekarz nie operował, kolejki by rosły.

System jest niewydolny. Jest za dużo szpitali, które konkurują między sobą o lekarzy. Nie ma pomysłu na restrukturyzację, brakuje strategii. A teraz nagle pojawia się temat pazernych doktorów, którzy żerując na systemie, wspaniale się w nim urządzili. Jest to obraz nieprawdziwy.

To fałszywa alternatywa. Wydaliśmy te 40 mln zł na procedury wykonane przez lekarzy, którzy przy okazji dostali procent od wyceny.

Amerykanie wyceniają pracę lekarza, biorąc pod uwagę kilka czynników, m.in. jego wykształcenie, staż oraz trudność i ryzyko związane z zabiegiem. Na przykład w ginekologii ryzyko powikłań odpowiada za nawet 20 proc. wyceny pracy. W ramach kontraktu szpital dostaje konkretną kwotę, która idzie na wynagrodzenie dla lekarza. U nas tego nie ma. Doprowadzono do powstania dzikiego rynku: dyrektor kalkuluje sobie, gdzie może odpalić trochę więcej i kogoś przyciągnąć, dzięki czemu przetrwa i zapłaci każdemu. W tak skonstruowanym systemie na zarobkach lekarzy korzystają wszyscy: pacjenci, szpital i sam specjalista.

Moim zdaniem nikt nie traci. Martwiłbym się jedynie tym, czy lekarz, który wykonuje miliony procedur, nie jest przemęczony. Mówię to serio. Padają pytania, ile operacji musiał zrobić ktoś, kto zarabia 300 tys. zł miesięcznie. Ile godzin przepracował? To nie jest dzisiaj uregulowane. Proponowaliśmy limity pacjentów, liczby i godziny operacji.

To nie jest proste. Jeszcze kilka lat temu było normą, że dyrektorzy mówili lekarzom kończącym rezydenturę: zapraszamy na samozatrudnienie, dla nas to oszczędność. W efekcie dopuszczono do rozwarstwienia zarobków nawet w obrębie jednego szpitala. Z jednej strony jest interna, która przyjmuje pacjentów w ciężkim stanie, przynosi straty, a lekarze zarabiają tam mało. Z drugiej strony są specjaliści, którzy zarabiają dużo, bo wykonywane przez nich procedury są po prostu lepiej wyceniane. To razi w oczy również lekarzy.

Potrzebujemy raczej lepszej wyceny procedur. Jeżeli chcemy, żeby lekarze zarabiali mniej, to muszą również pracować mniej. Przeliczenie ich pracy na stawkę godzinową jest drogą donikąd.

Etat nie do końca odpowiada specyfice wolnego zawodu i pracy w ochronie zdrowia. Trudno określić, co jest dyżurem medycznym. Sąd Najwyższy uznał, że jest to połączenie pracy, gotowości do pracy i odpoczynku. Kontrakt to wypaczenie w drugą stronę. Trzeba znaleźć coś pomiędzy.

Ruszyliśmy z ankietą w tej sprawie, ale powtórzę: maksymalna pensja to w tym systemie droga donikąd.

Są grupy, które chciałyby przejść z kontraktów na etaty, pod warunkiem zarabiania trzech średnich. To np. matki lekarki i lekarze w wieku okołoemerytalnym. Myślę, że obecnie jest większa otwartość na nowe rozwiązania. Trudniej byłoby przekonać osoby, które w obecnym systemie zarabiają dobrze – nawet jeżeli pracują po godzinach. Zrobiliśmy raz ankietę, w której młodzi lekarze mówili, że wystarczyłoby im 15–20 tys. zł, czyli nawet poniżej trzech średnich.

Rozmawiałem ostatnio z wiceprezesem NFZ Jakubem Szulcem, który zaproponował, żeby wprowadzić alert: jeżeli szpital chce podpisać kontrakt łączny na kwotę wyższą niż np. 80 tys. zł, to musi poinformować o tym NFZ, samorząd i Ministerstwo Zdrowia. To tak jak w banku: kiedy chcemy wpłacić więcej niż 15 tys. euro – informacja płynie do izby skarbowej i KAS. Mielibyśmy przynajmniej rzetelne dane. I szybko by wyszło, jaki ogrom pracy wykonują ci, którzy dużo zarabiają.

Dlaczego nie? Byłby to jakiś początek.

Lekarzy dotyczy to w mniejszym stopniu – 15 proc. naszego środowiska zarabia minimum określone w tej ustawie. Ale popieramy pielęgniarki, mamy nawet wspólne prezydium 20 listopada, na którym będziemy na ten temat rozmawiać.

Ci, który pracują w specjalistycznych ośrodkach w dużych miastach. Szpitale oferują płacę minimalną, korzystając z tego, że – jak mówią dyrektorzy – zawsze będą tam kadry do pracy.

To fakt. Tam, gdzie jest większa podaż lekarzy, tam wynagrodzenia są minimalne. Tam, gdzie jest mniejsza, wynagrodzenia są wyższe i wypłacane w ramach kontraktów.

Mamy przypadki zawieszenia prawa wykonywania zawodu.

Tak działa sąd lekarski. Toczą się postępowania, obwinieni mają prawo do obrony i sprawiedliwego procesu. Nie mamy na to wpływu.

Zależy, jak na to spojrzeć. Uczestniczymy w pracach zespołu ministerialnego, który ma wypracować standard teleporady. Bronimy swojego dobrego imienia, gdy jest ono naruszane – niezależnie, czy przez osoby pełniące funkcje publiczne, czy internautów. Nie doszukiwałbym się tu drugiego dna.

Odwiesił, bo postępowanie toczy się zbyt długo. Nie wiemy, jaki będzie finał tej sprawy. Schlebia mi, że uważa się nas za modus operandi systemu ochrony zdrowia. Niestety tak nie jest. Trudno mi się tłumaczyć za rozczłonkowany w 24 izbach pion odpowiedzialności zawodowej, ale wiem, że koledzy rzecznicy działają dobrze i rzetelnie. A co, jeśli lekarz, któremu izba pod wpływem medialnego nacisku bezterminowo zawiesiła prawo wykonywania zawodu, został niesprawiedliwie oskarżony? Postępowania mają swoją specyfikę.

Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej nie ma nadzoru nad pionem odpowiedzialności zawodowej ani wpływu na działanie sądów dyscyplinarnych. Korzystam ze swojego uprawnienia do wnoszenia kasacji, kiedy nie zgadzam się z orzeczeniem Naczelnego Sądu Lekarskiego. Jedno tupnięcie nogą prezesa Jankowskiego nie naprawi systemu.

Nie przesadzajmy. Modernizujemy pion odpowiedzialności, prowadzimy szkolenia, przyciągamy młode kadry, postawiliśmy na transparentność orzeczeń. Trzeba działać ostrożnie, by nie wylać dziecka z kąpielą. Ośmielę się powiedzieć, że łatwiej jest działać poprzez nacisk medialny…

To nie ja powiedziałem. Chodziło mi o to, że łatwiej jest dzisiaj wyartykułować stanowisko środowiska lekarskiego, niż przeprowadzić rewolucję w pionie odpowiedzialności zawodowej. Poza tym pracujemy nad standardem teleporady.

To nie jest takie proste. Mamy lekarzy, którzy wystawiają ok. 600 recept w miesiącu. Gdy wzywamy ich do izby, słyszymy, że w receptomacie pracowali przez jeden dzień w tygodniu, a poza tym udzielali normalnych teleporad. Sytuacja jest niejednoznaczna, a postępowania toczą się długo. Musimy udowodnić, że lekarz nie dołożył należytej staranności albo przekroczył swoje kompetencje.

Stworzono ułomny system, który pozwolił na nadużycia, a my zapewne nie dość szybko się dostosowaliśmy. Wniosków o pociągnięcie do odpowiedzialności jest coraz więcej. Niedawno dostałem informację o kolejnym lekarzu, który wystawiał tysiące recept. Jest już wezwany do złożenia wyjaśnień.

Jeszcze nie udało się tego wywalczyć, cały czas negocjujemy z ministrem Bodnarem.

Prawdziwą klauzulę wyższego dobra, czyli zapis, że nie podlega karze ten, kto wykonując zawód medyczny i działając w dobrej wierze, doprowadza do zdarzenia niepożądanego. Chyba że był pod wpływem środka odurzającego, alkoholu lub dopuścił się rażącego przekroczenia kompetencji. Mówiąc inaczej, masz kierować się dobrem pacjenta i leczyć najlepiej, jak umiesz, bez obawy, że pójdziesz siedzieć za ratowanie życia.

Konieczne będą zmiany w kodeksie karnym. Minister Bodnar skierował propozycję do komisji kodyfikacyjnej prawa karnego. Wielokrotnie zapewniano nas, że ze strony resortu jest zielone światło.

Myślałem, że na fali entuzjazmu i energii, którą wnosiłem z zespołem, zmiany pójdą szybciej. Sądziłem – może naiwnie – że po dwóch latach będziemy mieli wiele spraw załatwionych, że nie będziemy już musieli pracować nad automatyzacją refundacji. Przeprowadziliśmy zmiany wewnętrzne, na które nie liczyłem – takie jak uchwalenie kodeksu etyki lekarskiej czy stworzenie sieci lekarzy innowatorów. Natomiast zmian systemowych jest stanowczo za mało. Odczuwam ogromny niedosyt.

Polityka.

Każdy chce, żeby było lepiej, ale nie chce, żeby stało się to jego kosztem. Staramy się mieć na pierwszym miejscu dobro systemu i pacjenta, ale nie możemy zapominać też o dobru lekarzy, których reprezentujemy.

Minister Leszczyna podjęła się niemożliwego wręcz zadania. Myślę, że jest dzisiaj w trudnej sytuacji przez brak pieniędzy i zgody politycznej na większe zmiany. Może próbować przepychać przez parlament jakieś ustawy, ale nie wiadomo, czy faktycznie wejdą one w życie. Wielokrotnie przekonywaliśmy się, że bez odpowiedniego finansowania próby centralnego zarządzania mogą się skończyć różnie. Czasem ustawy pozostawały martwymi aktami prawnymi. Minister Leszczyna szybko się uczy, ale mam poczucie, że osobie spoza branży medycznej nie jest łatwo rozwikłać istniejący tu splot interesów. Potrzeba lat, żeby poznać te układy, zorientować się, gdzie warto szukać sojuszników, a z kim nie warto nawet rozmawiać. Współpraca z minister Leszczyną układa nam się bardzo dobrze, być może dlatego, że jest to osoba nowa w branży. Pani minister potrafi słuchać. Nie zawsze się ze sobą zgadzamy, ale rozmawiamy, spieramy się. To dobry prognostyk.

Kontestowanie jest łatwiejsze. Budowanie idzie powoli i nie przynosi szybkich sukcesów. Gdybym miał zmienić bieg historii, to myślę, że wróciłbym na barykady. ©Ⓟ