Ostatnio ukazał się raport ZUS dotyczący absencji chorobowych za 2024 r. Ich liczba wzrosła. Pojawiają się zarzuty, że ZUS ma informacje o lekarzach, którzy są fabrykami L4 czyli wystawiają lewe zwolnienia i nic z tym nie robi. Jakie działania podejmuje zakład w tej sprawie?
ikona lupy />
Zbigniew Derdziuk, prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych / Materiały prasowe / fot. Wojtek Górski

To złożony problem z kilku powodów. Po pierwsze, otrzymujemy dane o wystawionych zwolnieniach już post factum. Bardzo często są to zwolnienia krótkoterminowe. W takiej sytuacji możliwość przeprowadzenia kontroli na podstawie badania przez lekarza orzecznika ZUS jest ograniczona. Podkreślenia wymaga, że tylko po przeprowadzeniu badania lekarz orzecznik ZUS może określić wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zwolnieniu, czyli skrócić wystawione zwolnienie. Po drugie, mamy do czynienia ze zwolnieniami, które dotyczą stanu zdrowia. Lekarz zobowiązany jest wystawić zwolnienie na okres, w którym pacjent ze względu na jego stan zdrowia lub stan zdrowia członka rodziny powinien powstrzymać się od pracy. Nie jest możliwe stwierdzenie w drodze administracyjnej, czy lekarz, wystawiając zwolnienie, faktycznie wziął pod uwagę wszystkie okoliczności istotne dla oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu, powodujące czasową niezdolność do pracy. Konieczna jest ocena lekarza specjalisty i analiza dokumentacji medycznej. Jest to trudne, bo nie dysponujemy wystarczającymi zasobami lekarskimi. Lekarze orzecznicy ZUS, poza kontrolą zwolnień lekarskich, realizują wiele innych ustawowych zadań, przykładowo wydają orzeczenia o niezdolności do pracy, badają osoby po wypadkach w kontekście rent i odszkodowań, kierują na rehabilitację w ramach prewencji rentowej. Trzeba też pamiętać, że jeżeli ZUS dopuści chorego do pracy, a jego stan zdrowia na to nie pozwala, to w przypadku pogorszenia zdrowia lub innych negatywnych konsekwencji, ktoś poniesie za to odpowiedzialność.

Czyli braki kadrowe to największy problem w kontekście efektywnego kontrolowania zwolnień?

Tak, głównym problemem jest brak wystarczającej liczby lekarzy orzeczników. Orzeczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy może ocenić jedynie inny lekarz z odpowiednimi uprawnieniami. Niestety, w ZUS mamy ok. 40 proc. wakatów na stanowiskach lekarskich, co powoduje opóźnienia w wydawaniu orzeczeń o niezdolności do pracy i kierowaniu na rehabilitację. Działamy na miarę naszych zasobów. Niestety, zarobki lekarzy w ZUS są niższe niż na rynku komercyjnym, co wynika z zakładowego układu zbiorowego pracy i braku zgody związków zawodowych na ustalenie warunków płacowych odpowiadających realiom rynku dla tej grupy zawodowej, mimo że środki finansowe na etaty są zabezpieczone.

Jak ZUS wybiera zwolnienia do kontroli?

Zakład prowadzi rejestr zaświadczeń lekarskich. Wystawione przez lekarza zwolnienie w postaci elektronicznej automatycznie trafia do ZUS. Tym samym ZUS faktycznie posiada wiedzę na temat zwolnień wystawianych przez poszczególnych lekarzy. W naszych działaniach skupiamy się na analityce. Liczba zwolnień wystawionych przez poszczególnych lekarzy nie stanowi jedynego kryterium podjęcia kontroli. Proces typowania zwolnień do kontroli jest wspierany przez narzędzia informatyczne i jest oparty na systemowej analizie ryzyka. Decyzja o podjęciu kontroli danego zwolnienia, w każdym przypadku poprzedzona jest merytoryczną oceną stanu faktycznego sprawy i uwzględnia w szczególności medyczne przesłanki podjęcia kontroli. Niezależnie od tego, czy kontrola zwolnienia została podjęta z wniosku pracodawcy, czy z inicjatywy ZUS – postępowanie związane z kontrolą jest prowadzone według tych samych reguł, a rozstrzygnięcie w sprawie jest oparte na ocenie przesłanek merytorycznych (medycznych), tj. tego, czy stan zdrowia ubezpieczonego (z uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy) uzasadniał orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy i wystawienie zwolnienia na okres wskazany w tym zwolnieniu.

A technologia?

Wykorzystujemy różne technologie do monitorowania zwolnień i analizy dokumentacji, ale napotykamy na ograniczenia związane z dostępem do dokumentacji medycznej. W systemie widzimy jedynie komunikat o wystawieniu zwolnienia, jego przyczynie (kod ICD 10), okresie, na jaki zostało wystawione, i danych pracodawcy. Aby uzyskać wgląd w dokumentację medyczną, musimy o nią wystąpić do lekarza, który wystawił zwolnienie. Rocznie 183 tys. lekarzy, którzy są uprawnieni, wystawiają ok. 27,4 mln zwolnień na łączną liczbę 290 mln dni zasiłkowych. Wiele zwolnień jest krótkotrwałych, a nawet jednodniowych, co dodatkowo utrudnia ich weryfikację. ZUS nie może działać uznaniowo i kwestionować każdego zwolnienia bez udokumentowanych podstaw. Możemy zawiesić lekarzowi prawo do wystawiania zwolnień na określony czas, lekarz może się odwołać od tej decyzji ZUS do ministra właściwego ds. zabezpieczenia społecznego.

Czy ZUS często pozbawia lekarza prawa do wystawiania L4?

Nie są to wielkie liczby. To raczej sporadyczne przypadki. Zdecydowana większość lekarzy rzetelnie wykonuje swoje obowiązki. W 2024 r. ZUS wydał 164 decyzje o zawieszeniu prawa do wystawiania zaświadczeń lekarskich, co skutkowało jednocześnie zablokowaniem możliwości wystawiania zwolnień w systemie informatycznym ZUS. W poszczególnych sprawach, w przypadku stwierdzenia rażącego naruszenia przepisów prawa, składamy zawiadomienia do organów ścigania o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. Posiadamy narzędzia informatyczne, które pozwalają nam monitorować liczbę wystawianych zwolnień przez poszczególnych lekarzy. Nie chcę jednak wchodzić w szczegóły techniczne działania tych systemów antyfraudowych, aby nie ułatwiać ich obchodzenia. Niemniej jednak prowadzimy stały monitoring i podejmujemy kontrole, często również w następstwie zgłoszeń od pracodawców.

Co coraz częściej staje się przyczyną wystawienia zwolnienia?

Obserwujemy znaczący wzrost zachorowań na zaburzenia zdrowia psychicznego – o 13,8 proc. r/r i o prawie 38,1 proc. w ciągu ostatnich pięciu lat przy jednoczesnym wzroście liczby dni absencji o 50,1 proc. od 2019 r.

Ważna jest również rola pracodawców. Zła atmosfera w pracy, stres czy obawy mogą skłaniać pracowników do szukania pomocy lekarskiej i zgłaszania somatycznych objawów, które mogą być podstawą do wystawienia zwolnienia. Firmy, które oferują elastyczne formy pracy, takie jak praca zdalna w przypadku drobnych dolegliwości, mogą ograniczyć takie sytuacje. Ważnym jest również, żeby pracodawcy aktywnie angażowali się w tworzenie środowiska pracy sprzyjającego zdrowiu i dobremu samopoczuciu pracowników. Choć oczywiście zdajemy sobie sprawę, że pracodawcy również ponoszą koszty absencji chorobowych.

Wciąż powraca temat płacenia przez ZUS 100 proc. zasiłku chorobowego już od pierwszego dnia niezdolności do pracy. Czy pana zdaniem w obliczu takiego scenariusza system kontroli zwolnień wymagałby dodatkowego uszczelnienia i czy uważa pan, że ZUS robi obecnie wszystko, co możliwe w tej kwestii?

Oczywiście, zmiany w systemie wypłaty zasiłków chorobowych mogą mieć wpływ na budżet, ale dokładne wyliczenia, analizy i decyzje w tym zakresie leżą po stronie ministerstwa oraz innych uprawnionych organów. Jeśli zostaniemy poproszeni o ocenę skutków regulacji (OSR), to takie analizy przeprowadzimy i przedstawimy.

Odpowiadając na pytanie, czy robimy wszystko, co w naszej mocy, to mogę powiedzieć, że podejmujemy wszelkie przewidziane przepisami prawa działania w celu realizacji zadania ustawowego, jakim jest kontrola orzecznictwa o czasowej niezdolności do pracy, działamy jednak w ramach istniejących ograniczeń zasobowych i dostępu do danych.

Prawdziwym ryzykiem są tak zwane receptomaty i elektroniczne zwolnienia wykupywane za pośrednictwem portali internetowych z ofertami szybkiego uzyskania w sposób zdalny świadczenia zdrowotnego. Rozwój technologii stwarza wiele możliwości, ale niesie też ze sobą zagrożenia. Legalnie działające przychodnie online, prowadzące rzeczywiste konsultacje i mające dokumentację, to jedno, ale firmy oferujące zwolnienia na podstawie prostego formularza online, bez realnej weryfikacji stanu zdrowia, to poważny problem. Choć formalnie deklarują konsultacje, ich rzetelność jest wątpliwa. Jednakże mamy w Polsce swobodę działalności gospodarczej.

Czy ZUS ma jakieś pomysły lub rekomendacje, jak walczyć z fabrykami L4?

ZUS nie ma inicjatywy ustawodawczej. Oznacza to, że nie może samodzielnie inicjować zmian prawnych mających na celu np. uszczegółowienie przepisów prawa dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Nie mamy również umocowania prawnego do podejmowania czynności kontrolnych w zakresie działalności podmiotów, które udostępniają witryny internetowe z ofertami szybkiego uzyskania w sposób zdalny świadczenia zdrowotnego i tym samym zwolnienia lekarskiego. Śledzimy rozwój technologii i okazuje się, że nawet boty mogą wstawiać zwolnienia lekarskie. Mieliśmy przypadki lekarzy, którzy wystawiali ponad 3 tys. zwolnień w ciągu miesiąca, czyli „przyjmowali” ponad 100 pacjentów dziennie. Oczywiście cofnęliśmy tym lekarzom prawo do wystawiania zwolnień.

Szykuje się nowa ustawa orzecznicza. Czy jej przepisy, które mogą skłaniać pracowników do korzystania ze zwolnień niezgodnie z przeznaczeniem, nie będą stanowiły dla państwa dodatkowego utrudnienia i nie spowodują wzrostu liczby absencji?

Ta ustawa jest w trakcie procesu legislacyjnego. ZUS jako instytucja nie komentuje prac rządu, a jedynie wykonuje obowiązujące przepisy. Niemniej jednak zawsze przedstawiamy rządowi potencjalne ryzyka związane z różnymi projektami ustaw.

Z tą ustawą wiążę jednak nadzieję, że umożliwi nam zatrudnienie większej liczby lekarzy i efektywniejsze monitorowanie wystawiania i wykorzystania zwolnień, co pozwoli nam lepiej realizować zadania nadzorcze i chronić prawa pacjentów do świadczeń w czasie choroby.

Co konkretnie w tej ustawie zagwarantuje państwu te możliwości?

Ustawa przewiduje dwa kluczowe rozwiązania. Po pierwsze, będziemy mogli zatrudniać lekarzy na umowy cywilnoprawne (kontrakty), a nie tylko na umowy o pracę. Dzięki temu nie będziemy ograniczeni zakładowym układem zbiorowym pracy i będziemy mogli oferować rynkowe stawki wynagrodzeń, co zwiększy naszą konkurencyjność na rynku pracy lekarzy. Obecnie, jak wspomniałem, mamy dużo wakatów lekarzy, gdyż ZUS nie jest najbardziej atrakcyjnym pracodawcą.

Drugie rozwiązanie dotyczy asystentów medycznych. Część badań i analiz będzie mogła być wykonywana przez osoby z zawodowym wykształceniem medycznym, takie jak pielęgniarki czy rehabilitanci, którzy będą mogli wspierać lekarzy i wykonywać część ich pracy.

Czy obecnie również wykorzystują państwo wsparcie asystentów?

Tak, dzisiaj również wprowadzamy model asystentów lekarza, ale są to głównie pracownicy administracyjni, którzy zajmują się doborem i przeglądaniem dokumentacji, wzywaniem pacjentów do uzupełnień czy występowaniem do innych instytucji o niezbędne dane, czyli wspierają lekarzy w czynnościach technicznych i administracyjnych. Niestety, w Polsce nie ma jeszcze w pełni funkcjonującego systemu online’owego, który umożliwiałby nam dostęp do danych pacjenta za jego zgodą, na przykład z Internetowego Konta Pacjenta, co znacznie ułatwiłoby nam wydanie orzeczenia. Mamy nadzieję, że przyszłe regulacje to umożliwią. ©℗

Rozmawiała Patrycja Otto