Poradnia ubezpieczeniowa. Odpowiadamy na pytania czytelników

Zgodnie z ogólną zasadą ubezpieczony może pobierać zasiłek opiekuńczy za okres opieki nad chorymi dziećmi do lat 14 w wymiarze do 60 dni w roku kalendarzowym.

Jednak zgodnie z art. 34 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Przepis ten akcentuje, że nie tylko chodzi o samą obecność innego domownika, co o obecność domownika zdolnego do zapewnienia opieki nad dzieckiem. Ta zdolność do podjęcia opieki często jest przedmiotem sporu z ZUS, ponieważ granica między stanem, gdy ktoś jest zdolny albo niezdolny do podjęcia opieki, nie zawsze jest wyraźna.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na wyrok Sądu Rejonowego w Toruniu z 3 października 2024 r., sygn. akt IV U 111/24. W sprawie tej pracownica zwróciła się o wypłatę zasiłku opiekuńczego, przedstawiając zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, z którego wynikało, że ojciec dziecka ze względu na stan zdrowia oraz na skutek działania leków podawanych w trakcie terapii nie powinien sprawować opieki nad osobami małoletnimi.

Sąd uznał, że wskazane zaświadczenie, choć było jedynie dokumentem prywatnym w rozumieniu art. 245 kodeksu postępowania cywilnego, zawierało miarodajne informacje o stanie zdrowia ojca dziecka. Lekarz je wystawiający przeprowadził badanie i na tej podstawie, a także w oparciu o wiedzę medyczną, mógł obiektywnie wypowiedzieć się co do możliwości sprawowania przez niego opieki nad chorym synem.

Sąd zwrócił także uwagę na pewną kwestię praktyczną. Otóż weryfikacja zaświadczenia lekarskiego mogłaby się odbyć jedynie w drodze opinii biegłego. Wobec jednak tego, iż wartość przedmiotu sporu, według wyliczeń organu rentowego, opiewała na kwotę 211,24 zł (wartość zakwestionowanego zasiłku opiekuńczego) dopuszczenie dowodu z opinii biegłego w celu weryfikacji zaświadczenia byłoby działaniem zupełnie nieracjonalnym. Jak zauważył sąd, koszt tej opinii przekroczyłby zapewne kilkukrotnie wskazaną wartość przedmiotu sporu. Skutkowałoby to także znaczącym przedłużeniem postępowania.

Na początku trzeba zauważyć, że za okres niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego od pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniom społecznym. W przeciwieństwie do zasiłku z ubezpieczenia chorobowego nie bada się zatem, czy upłynął tzw. okres wyczekiwania określony w art. 4 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa).

Zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego oblicza się na takich samych zasadach jak zasiłek z ubezpieczenia chorobowego, a więc tych określonych w art. 36 i nast. ustawy zasiłkowej. Zgodnie z art. 36 ust. 1 podstawę wymiaru zasiłku przysługującego ubezpieczonemu będącemu pracownikiem stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem tego okresu podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia.

Jednak w opisywanej sytuacji niezdolność do pracy powstała przed upływem pełnego miesiąca. W tym przypadku zastosowanie ma art. 37 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z jego ust. 1 jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem pełnego miesiąca kalendarzowego ubezpieczenia chorobowego, podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi wynagrodzenie, które ubezpieczony będący pracownikiem osiągnąłby, gdyby pracował pełny miesiąc kalendarzowy.

Ustęp 2 uszczegóławia natomiast metody ustalenia tego hipotetycznego wynagrodzenia. Zgodnie z nim jeżeli wynagrodzenie przysługuje w stałej miesięcznej wysokości, podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi wynagrodzenie miesięczne określone w umowie o pracę lub w innym akcie, na podstawie którego powstał stosunek pracy (pkt 1). W odniesieniu natomiast do składników zmiennych jeśli pracownik nie osiągnął żadnego wynagrodzenia, podstawę wymiaru zasiłku stanowi kwota zmiennych składników wynagrodzenia w przeciętnej miesięcznej wysokości, wypłacona za miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, pracownikom zatrudnionym na takim samym lub podobnym stanowisku pracy u pracodawcy, u którego przysługuje zasiłek chorobowy.

Skoro zatem w opisywanym przypadku mamy mieszane wynagrodzenie (składniki stały i zmienny), należy połączyć obie wskazane metody właściwe dla poszczególnych rodzajów składników, a następnie je zsumować.

Nie, w tym przypadku były policjant, który ma prawo do emerytury, nie otrzyma zasiłku za okres po wypadku.

Trzeba przypomnieć, że zasadniczo można nabyć prawo do zasiłku chorobowego, nawet jeśli niezdolność do pracy rozpoczęła się po ustaniu tytułu do ubezpieczeń (np. umowy o pracę). Zgodnie z art. 7 pkt 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Zatem na pierwszy rzut oka w opisywanym przypadku chory spełnia warunki do nabycia prawa do zasiłku. Jednak na przeszkodzie stanął art. 13 ust. 1–1a ustawy zasiłkowej. Zgodnie z ust. 1 zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli m.in. osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do emerytury.

Jak zaś wynika z art. 13 ust. 1a, przez „emeryturę”, o której mowa w pkt. 1, rozumie się także prawo do emerytury „mundurowej”, określonej w ustawie z 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Celno-Skarbowej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1121).

Warto na koniec podkreślić, że emeryci mundurowi pozbawieni są jedynie zasiłku za okres po ustaniu ubezpieczenia. Gdyby były policjant nadal pracował, otrzymałby zasiłek na zasadach ogólnych.

Płatnik powinien wypłacić pracownicy wynagrodzenie chorobowe jedynie za dni niezdolności do pracy przypadające w marcu 2025 r., a więc za okres, gdy pracownica powinna już wrócić do pracy.

W niniejszej sprawie należy zastosować art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa), zgodnie z którym zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy przypadającej w czasie urlopu bezpłatnego. Zasadę tę analogicznie stosuje się do wynagrodzenia chorobowego przysługującego za pierwsze 33 dni niezdolności do pracy danego pracownika w roku kalendarzowym (w przypadku pracownika powyżej 50. roku życia limit ten wynosi 14 dni).

W tym przypadku do pracownicy nie stosujemy okresu wyczekiwania na zasiłek (wynagrodzenie za czas choroby), ponieważ pracownica wraca do pracy po urlopie bezpłatnym, przed którym podlegała ubezpieczeniu chorobowemu przez kilka lat. Zgodnie bowiem z art. 4 ust. 2 ustawy zasiłkowej do wymaganego od pracownika 30-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego, który uprawnia do świadczeń chorobowych, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. ©℗