Zasiłek wypadkowy należy wypłacić dopiero po złożeniu zaświadczenia

Przede wszystkim zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru. Można go otrzymać od pierwszego dnia niezdolności do pracy, nawet gdy niezdolność ta powstała przed upływem 30 (w przypadku pracowników) albo 90 (w przypadku zleceniobiorców lub przedsiębiorców) dni podlegania ubezpieczeniu. Nie ma tu bowiem zastosowania okres wyczekiwania, o którym mowa w art. 4 ustawy zasiłkowej.

Ważne: W przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową pracodawca nie wypłaca wynagrodzenia chorobowego, ale od razu zasiłek chorobowy.

Co jednak ważne, okres pobierania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego wlicza się do okresu zasiłkowego określonego w art. 8 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Można go zatem pobierać łącznie z zasiłkiem chorobowym z ubezpieczenia chorobowego oraz wynagrodzeniem chorobowym maksymalnie przez 182 dni, a gdy niezdolność przypada w okresie ciąży lub jest spowodowana gruźlicą – 270 dni.

Skutki wypadku dużo później

Może się zdarzyć, że pracodawca początkowo wypłaci z tytułu niezdolności do pracy świadczenia chorobowe z ubezpieczenia chorobowego, a potem okaże się, że powinien wypłacić świadczenie wypadkowe. Będzie tak, gdy pracownik przekaże informację, że dana niezdolność do pracy albo była skutkiem wypadku przy pracy albo została spowodowana chorobą zawodową, dopiero po pewnym czasie. Nierzadko bowiem skutki np. wypadku przy pracy ujawniają się po kilku miesiącach albo latach.

Ważne: Aby ubezpieczony mógł nabyć prawo do świadczeń wypadkowych, musi przedłożyć płatnikowi zaświadczenie lekarskie o związku niezdolności do pracy z chorobą zawodową/wypadkiem przy pracy.

Ważne: Nie ma żadnych ograniczeń, jeśli chodzi o czas, w którym muszą się ujawnić skutki wypadku lub choroby zawodowej.

Jeśli ubezpieczony przedłoży zaświadczenie, płatnik musi wypłacić wyrównanie z 80 na 100 proc. podstawy wymiaru zasiłku. Gdyby jednak początkowo pracodawca wypłacił wynagrodzenie chorobowe, musi nie tylko dopłacić pracownikowi brakującą kwotę, ale także zwrócić składkę zdrowotną, oraz sporządzić korektę dokumentów rozliczeniowych: raportów ZUS RSA i ZUS RCA oraz deklaracji rozliczeniowej ZUS DRA.

Przedstawienie zaświadczenia

Pracownik musi pamiętać, że czas na przekazanie zaświadczenia jest ograniczony. Zgodnie bowiem z art. 67 ust. 1 ustawy zasiłkowej roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego przedawnia się po upływie sześciu miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Zatem ubezpieczony powinien przedstawić zaświadczenie w ciągu sześciu miesięcy od zakończenia okresu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zgodnie jednak z art. 67 ust. 3 ustawy zasiłkowej jeżeli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin sześciu miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.

Ważne: Jeśli pracownik przedstawiłby zaświadczenie po upływie sześciu miesięcy od zakończenia niezdolności, musiałby uzasadnić, dlaczego nie zrobił tego wcześniej. Ocena, czy nastąpiło to z przyczyn „niezależnych od osoby uprawnionej”, należy teoretycznie do płatnika zasiłków, ale warto wystąpić do ZUS z wnioskiem o ocenę sytuacji.

Wyrównanie w terminie wypłaty zasiłków

Płatnicy powinni również pamiętać o konieczności wypłaty wyrównania w terminie. Zgodnie z art. 61 ust. 1 pkt 1 tej ustawy zasiłkowej wypłacają oni zasiłki (a więc także wyrównania) w terminach przyjętych dla wypłaty wynagrodzeń lub dochodów. Zasiłki te wypłaca się nie później jednak niż w ciągu 30 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do zasiłku. Jeżeli płatnik składek nie wypłacił zasiłku w tym terminie, jest on zobowiązany do wypłaty odsetek od tego zasiłku na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych. Chodzi o art. 85 ust. 1 tej ustawy, zgodnie z którym, jeżeli ZUS w terminach ustawowych nie ustalił prawa do świadczenia lub nie wypłacił tego świadczenia, jest zobowiązany do wypłaty odsetek od tego świadczenia w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie. Nie dotyczy to przypadku, gdy opóźnienie w przyznaniu lub wypłaceniu świadczenia to następstwo okoliczności, za które ZUS nie ponosi odpowiedzialności. Powyższe zasady stosuje się odpowiednio do płatnika zasiłków.

Ważne: ZUS w stanowisku z 31 stycznia 2025 r. zwraca uwagę, że dopiero po przedłożeniu zaświadczenia o związku niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową płatnik zasiłku wypłaca wyrównanie zasiłku chorobowego do 100 proc. podstawy wymiaru zasiłku.

Jeżeli zasiłek chorobowy zostanie wypłacony nie później niż w ciągu 30 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do zasiłku (w wyższej wysokości), nie powstaje prawo do odsetek za opóźnienie w wypłacie zasiłku.

Płatnik zasiłków może mieć wątpliwości co do wypłaty zasiłku w związku z przedstawieniem przez pracownika zaświadczenia o związku niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Każdą taką wątpliwość powinien wyjaśnić, ponieważ to na nim spoczywa obowiązek prawidłowej wypłaty zasiłku. Termin na wypłatę wyrównania zacznie zatem biec dopiero od momentu wyjaśnienia ostatnich wątpliwości. ©℗