Nie wiesz, jak wypłacić chorobowe? Możesz zwrócić się do ZUS

Nieprawidłowości dotyczące ustalania kwot należnych zasiłków z ubezpieczenia chorobowego mogą prowadzić do sporów między pracodawcą a pracownikami. Występują one szczególnie tam, gdzie istnieją skomplikowane systemy wynagradzania i czasami trudno ocenić, czy dane składniki należy uwzględnić w podstawie wymiaru zasiłku, a jeśli tak, to w jaki sposób. Co ważne, zasady te mają również znaczenie dla wypłaty wynagrodzenia chorobowego, którego koszt ponosi bezpośrednio pracodawca. Jest ono bowiem obliczane na takich samych zasadach jak zasiłek chorobowy.

Jeśli płatnik nie obliczy prawidłowo podstawy wymiaru zasiłku, rodzi to po jego stronie odpowiedzialność odsetkową wobec pracownika, a w niektórych przypadkach także wobec ZUS. Aby tego uniknąć, w razie wątpliwości warto zwrócić się do ZUS z wnioskiem o ich rozstrzygnięcie.

Interpretacja indywidualna wykluczona

Zgodnie z art. 63 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 2780; dalej: ustawa zasiłkowa) ubezpieczony może wystąpić do ZUS z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku, jeżeli uważa, że zostały naruszone jego uprawnienia w tym zakresie. Z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku przysługującego ubezpieczonemu może wystąpić do ZUS także płatnik składek na ubezpieczenie chorobowe (ust. 2). Zatem wniosek może złożyć zarówno płatnik składek, czyli pracodawca, jak i ubezpieczony, czyli pracownik. Ma to kluczowe znaczenie, bo zasady dotyczące obliczania podstawy wymiaru zasiłku nie mieszczą się w katalogu spraw, co do których ZUS może wydać interpretację indywidualną. Zgodnie bowiem z art. 83d art. ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 49) ZUS wydaje interpretacje indywidualne w zakresie:

• obowiązku podlegania ubezpieczeniom społecznym,
• zasad obliczania składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Solidarnościowy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i Fundusz Emerytur Pomostowych oraz
• podstawy wymiaru tych składek.

ZUS nie wydaje interpretacji indywidualnych w zakresie tych elementów stanu faktycznego, które w dniu złożenia wniosku o interpretację są przedmiotem toczącego się postępowania wyjaśniającego lub kontroli albo gdy w tym zakresie sprawa została rozstrzygnięta co do jej istoty w decyzji zakładu.

Z uwagi na takie regulacje pracodawcy, w tym w szczególności ci, którzy pełnią funkcję płatnika zasiłków, nie mogą złożyć wniosku o wydanie interpretacji indywidualnej, aby upewnić się, czy prawidłowo ustalają podstawę wymiaru zasiłku.

Wiążące rozstrzygnięcie

Zatem art. 63 ustawy zasiłkowej przewiduje rozwiązanie, które częściowo wychodzi naprzeciw pracodawcom i ubezpieczonym. Jednak wniosek złożony na tej podstawie ma inny charakter niż wniosek o interpretację indywidualną. Dotyczy on bowiem konkretnego ubezpieczonego, a nie ogólnej oceny zasad obliczania podstawy wymiaru zasiłku. Interpretacja indywidualna ma z kolei tę zaletę, że nie jest wiążąca dla przedsiębiorcy, z tym że przedsiębiorca nie może być obciążony sankcjami administracyjnymi, finansowymi lub karami w zakresie, w jakim zastosował się do uzyskanej interpretacji indywidualnej ani daninami w wysokości wyższej niż wynikające z uzyskanej interpretacji indywidualnej.

Rozwiązanie zawarte w art. 63 ustawy zasiłkowej ma natomiast ten skutek, że jednoznacznie rozstrzyga sytuację danego ubezpieczonego ‒ nie tylko stan prawny i jego wykładnię, lecz także stan faktyczny. Przepis ten nie ma zatem charakteru generalnego wobec wielu ubezpieczonych, jednak można go wykorzystać do uzyskania skutków podobnych do interpretacji indywidualnej. Mianowicie we wniosku należy zapytać również o wykładnię przepisów, a wnioskami objąć tylu ubezpieczonych, ile jest różnych podobnych stanów faktycznych. Dla przykładu, jeżeli połowa załogi znajduje się w określonej sytuacji, a druga w innej, to wnioskami należy objąć co najmniej jednego pracownika z pierwszej połowy i co najmniej jednego pracownika z drugiej. Warto zwrócić uwagę, że decyzja wydana w trybie art. 63 jest wiążąca dla płatnika ‒ nie tak jak interpelacja indywidualna.

Przepisy nie określają katalogu zasiłków, których może dotyczyć wniosek o ustalenie uprawnień. W rezultacie zarówno płatnik składek, jak i ubezpieczony mogą się zwrócić z pytaniem dotyczącym dowolnego zasiłku. Przepisy nie określają także szczególnych warunków złożenia wniosku. Ubezpieczeni mogą złożyć stosowny wniosek, jeśli uważają, że zostały naruszone ich uprawnienia w tym zakresie. Warunek ten nie został jednak zastrzeżony w stosunku do pracodawców, którzy mogą wystąpić ze stosownym wnioskiem w każdym indywidualnym przypadku. Dzięki temu wniosek złożony na podstawie art. 63 ustawy zasiłkowej może być pomocny dla pracodawców stosujących rozbudowane systemy wynagradzania o złożonej strukturze.

Różne zagadnienia

Kolejnym istotnym elementem omawianego rozwiązania są zagadnienia, które mogą zostać objęte wnioskiem, a następnie rozstrzygnięte przez ZUS. Przepisy nie zawierają w tym zakresie dodatkowych wytycznych i wskazują wyłącznie na możliwość złożenia wniosku o ustalenie uprawnień do zasiłku. Pojęcie to jest szerokie i umożliwia weryfikację wszelkich elementów, które wiążą się z uprawnieniem do zasiłku. Wniosek może dotyczyć zatem zarówno samego prawa do świadczeń, jak i prawidłowości ustalenia ich podstawy.

Z perspektywy prawa do świadczeń wyróżniającym się zagadnieniem jest ustalenie okresu zasiłkowego. W praktyce wątpliwości pojawiają się chociażby w przypadku zwolnień chorobowych na przełomie roku. Istotniejszym zagadnieniem jest jednak weryfikacja prawidłowości ustalenia podstawy zasiłku, ponieważ przekłada się na wysokość świadczeń wypłacanych ubezpieczonym w przypadku choroby. Jeśli pracodawca złoży wniosek na podstawie art. 63 ustawy zasiłkowej, to może ustalić, czy dany składnik powinien uwzględniać w podstawie wymiaru zasiłku oraz jak należy go wyliczać. Kwestia ta ma szczególne znaczenie także dlatego, że zasady są tożsame dla zasiłków i dla wynagrodzenia chorobowego.

Decyzja, a nie zwykłe pismo

Tryb, w którym ZUS musi wydać rozstrzygnięcie, wynika wprost z przepisów (art. 63 ust. 3 ustawy zasiłkowej). ZUS rozpoznaje wniosek i wydaje decyzję administracyjną. Dzięki temu zarówno wnioskodawca, jak i zainteresowani mogą wnieść odwołanie, jeśli nie zgadzają się z rozstrzygnięciem.

Może się zdarzyć, że ZUS przekaże swoje rozstrzygnięcie w formie zwykłego pisma. Może to rodzić wątpliwości co do prawa zaskarżenia, jak również generować ryzyko pominięcia osób zainteresowanych. W takim przypadku osoba zainteresowana może zażądać wydania decyzji. Może również, jeżeli pismo zawiera wszystkie elementy decyzji administracyjnej, mimo że nie jest tak nazwane, uznać je za decyzję i się odwołać. Sąd oceni pismo nie według nazwy, ale treści.

Decyzja rozstrzygająca wniosek może zostać zaskarżona w drodze odwołania. Odwołanie wnosi się w terminie 30 dni do sądu za pośrednictwem ZUS. Jeżeli jednak ZUS uzna odwołanie za uzasadnione, może zmienić wydaną wcześniej decyzję. W przeciwnym razie odwołanie przekazuje do sądu. Stronami postępowania sądowego są ZUS oraz podmiot wnoszący odwołanie. Pozostałe podmioty związane ze sprawą mogą natomiast brać w niej udział jako uczestnicy.

Przepisy nie określają terminu na wydanie decyzji. Jeżeli jednak ZUS nie wyda jej w terminie dwóch miesięcy od dnia zgłoszenia wniosku, wnioskodawca ma prawo złożyć odwołanie z powodu niewydania decyzji.

Kto jest stroną

Na koniec warto wspomnieć, że w postępowaniu sądowym powinny wziąć udział wszystkie podmioty, których interesu prawnego lub obowiązku ono dotyczy. Stroną w każdym przypadku będzie zarówno ubezpieczony, jak i pracodawca, niezależnie od tego, kto z nich będzie wnioskodawcą. Każdy z tych podmiotów jest zainteresowany uzyskaniem wiążącego rozstrzygnięcia. W szczególności nie sposób pomijać pracodawcy w postępowaniach zainicjowanych przez pracownika. Skutkowałoby to pozbawieniem pracodawcy możliwości przedstawienia własnego stanowiska. Ograniczałoby to również możliwość rzetelnej weryfikacji stanu faktycznego i prawnego wobec ryzyka pominięcia przepisów wewnętrznych i przyjętych praktyk obowiązujących u pracodawcy. Okoliczności te mogą odgrywać istotną rolę z perspektywy zasad wliczania składników wynagrodzenia do podstawy wymiaru zasiłku. Nie sposób także uznać, że podmiot, który nie był stroną postępowania, może być adresatem kończącej je decyzji.