Dzisiaj przedstawiamy trzecią część komentarza do przepisów ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 1242 ze zm.; dalej: ustawa) obejmująca art. 14-26.
Kontynuujemy omawianie zasad dotyczących jednorazowego odszkodowania określonych w art. 14-16. Przysługuje ono, gdy ubezpieczony w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Zgodnie z ogólną zasadą wypłaca się je poszkodowanemu ubezpieczonemu, ale gdy zmarł po wypadku lub z powodu choroby zawodowej, świadczenie to należne jest członkom rodziny. Muszą jednak należeć do kręgu najbliższych osób, wśród których ustawa wymienia m.in. małżonka, dzieci i rodziców. Wysokość świadczenia im należnego określona jest jako wielokrotność przeciętnego wynagrodzenia – różna w zależności od tego, komu oraz ilu osobom jednocześnie ono przysługuje.
Aby jednak świadczenie mogło zostać wypłacone, Zakład Ubezpieczeń Społecznych musi wydać decyzję, na co ma 14 dni od otrzymania orzeczenia od lekarza orzecznika (komisji) lub wyjaśnienia ostatniej okoliczności. Trzeba bowiem pamiętać, że w przypadku wypadku przy pracy oceny uszczerbku na zdrowiu dokonuje lekarz orzecznik. Istnienie choroby zawodowej stwierdza inspektor sanitarny, czego ZUS już nie może podważać. Jeśli ZUS przyzna świadczenie, to uprawniony powinien otrzymać pieniądze w ciągu 30 dni od wydania decyzji.
Oprócz jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego można uzyskać także renty, w tym rentę z tytułu niezdolności do pracy i rentę rodzinną. Przy obliczaniu ich wysokości oraz przy wypłacie trzeba posiłkować się przepisami ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. 1383 ze zm.; dalej: ustawa emerytalna). Świadczenia rentowe z ubezpieczenia wypadkowego przysługują niezależnie od długości okresu tego ubezpieczenia oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Renty z ubezpieczenia wypadkowego są waloryzowane na takich samych zasadach, jak emerytury i renty pobierane z ubezpieczenia emerytalnego i rentowego.
Świadczenia wypadkowe od pozostałych odróżnia to, że ZUS może ich odmówić, jeżeli ubezpieczony umyślnie lub w wyniku rażącego niedbalstwa naruszył (ogólnie pojęte) zasady ochrony życia i zdrowia, czym spowodował wypadek przy pracy. Zachowanie ubezpieczonego musiało przy tym być jedyną przyczyną wypadku. Jeśli ubezpieczony spowodował wypadek, będąc w stanie nietrzeźwości lub po zażyciu środków odurzających lub psychotropowych, to do pozbawienia go prawa do świadczeń wystarczy, aby jedynie się do niego przyczynił.
To nie wszystkie przypadki, w których poszkodowany może otrzymać decyzję odmawiającą świadczenia. ZUS nie wypłaci żadnych pieniędzy także wtedy, gdy zostaną zaniedbane formalności, tj. gdy nie otrzyma protokołu powypadkowego lub karty wypadku. Może się też zdarzyć, że to sam pracodawca nie uzna zdarzenia za wypadek przy pracy. ZUS w takim przypadku świadczenia odmówi, nie będzie sam badał okoliczności.
Kolejną sytuacją, w której ubezpieczony nie otrzyma świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, jest zawarcie w protokole powypadkowym lub karcie wypadku bezpodstawnych stwierdzeń. Ten przepis daje podstawę ZUS do podważania ustaleń z protokołu lub karty, co sprowadza się najczęściej do stwierdzenia, że zdarzenie zakwalifikowane przez zespół powypadkowy jako wypadek przy pracy wypadkiem nie było. Ta podstawowa okoliczność jest najczęstszą przyczyną sporów ubezpieczonych z ZUS przed sądem.
Jeśli już ZUS przyzna świadczenia lub zostanie do tego zmuszony wyrokiem sądu, to wypłaca je z funduszu wypadkowego istniejącego w ramach Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Fundusz ten pokrywa także koszty świadczeń z zakresu stomatologii, szczepień ochronnych oraz kosztów zakupu wyrobów medycznych, jeśli ubezpieczony poniósł te koszty w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
Niektóre świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego są tożsame ze świadczeniami z ubezpieczenia chorobowego. Dotyczy to zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego oraz zasiłku wyrównawczego. Jeśli ubezpieczony uległ wypadkowi i nie wrócił w pełni do zdrowia, to może jednocześnie spełniać przesłanki do otrzymania tych świadczeń z obu rodzajów ubezpieczenia. Ustawa wprowadza jednak zasadę, że przysługuje mu tylko świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego. Ubezpieczony może też spełniać przesłanki do kilku rent z tego ubezpieczenia. W takim przypadku nie otrzyma ich wszystkich, ale tę wyższą lub wybraną przez niego samego.
Ciekawe rozwiązanie przyjęto w przypadku zbiegu prawa do renty wypadkowej z tytułu niezdolności do pracy oraz emerytury. W takiej sytuacji rencista (emeryt) może wybrać, czy chce pobierać emeryturę powiększoną o połowę renty, czy też rentę powiększoną o połowę emerytury. Warto jednak pamiętać, że zasada powiększania świadczenia o połowę nie będzie obowiązywać, gdy uprawniony osiągnie jakikolwiek przychód. Osiąganie przychodu spowoduje, że przysługiwać mu będzie tylko jedno świadczenie.