Dyrektorzy szpitali pod ścianą. Żądają rzetelnej reformy [WYWIAD]

W ochronie zdrowia mamy do czynienia z destabilizacją rzekomej stabilizacji. Czujemy się totalnie oszukani. Przykładem jest program „Dobry posiłek”. Dzienna stawka żywieniowa w tym programie wyniosła 25,60 zł. Po jego zakończeniu wprowadzono standard żywienia, w którym stawka miała wynosić już tylko 21 zł. Nie godziliśmy się na to, bo przecież koszty rosną, a nie maleją. W głowie mieliśmy ujawnione przez media informacje o planowanych oszczędnościach NFZ, z których z „Dobrego posiłku” miano zaoszczędzić 900 mln zł. Wiedzieliśmy, że to nierealne przy obniżce zaledwie o kilka złotych.

I co zrobiło ministerstwo od 1 stycznia? Żeby to obrazowo przedstawić: załóżmy, że w 2025 r. szpital miał 10 mln zł ryczałtu i 100 tys. zł celowych środków na posiłki. Teraz tych 100 tys. zł po prostu nie mamy. Pieniądze włączono do wyceny świadczeń, a nie podniesiono kwoty ryczałtu, przez co za tę samą pulę będziemy zmuszeni wykonać mniej świadczeń. A jeśli zrobimy więcej, to NFZ nam za nadwykonania w ryczałcie nie zapłaci. Będziemy pracować za darmo.

Kolejna sprawa to obniżki wycen w diagnostyce obrazowej. Prezesi Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz NFZ przekonują, że mają dane wskazujące, iż wyceny są za wysokie. Nam to przypomina anegdotę o dobrym prawniku, który na pytanie: ile to jest 2 plus 2, odpowiada: a ile ma być? Tworzy się narrację, by udowodnić, że i tak mamy dużo pieniędzy. Do tego dochodzi zapowiedź likwidacji współczynników korygujących (1,07 i 1,06) dla szpitali pierwszego i drugiego poziomu. W efekcie zabiorą nam 7 proc. rentowności. Pieniądze, które dostaliśmy na podwyżki, znów nam znikną.

Na komisji trójstronnej prezes NFZ zapowiedział nowy sposób rozliczania nadwykonań w zakresie świadczeń diagnostycznych – chce za nie płacić dopiero po zakończeniu roku, w którym zostały one wykonane. Przecież szpital musi ponieść koszty natychmiast: lekarz wykonuje usługę, personel pracuje, trzeba kupić leki i wypłacić pensje. Jeżeli zapłacimy wszystkie koszty z własnej kieszeni, a zwrot dostaniemy dopiero za rok, to wszyscy bezpowrotnie stracą płynność finansową. Ledwie przeżyliśmy już wydłużone okresy płatności, ale rok to stanowczo za długo. Mam cichą nadzieję, że z tego pomysłu się ostatecznie wycofają.

Zdecydowanie. W tym roku nasza organizacja obchodzi jubileusz, który jest smutny, bo dyrektorzy szpitali muszą wyjść na ulice. To sygnał, że panuje totalny chaos. Mamy gąszcz przepisów, potężną nadregulację i nagłe zmiany finansowania w trakcie trwania umów. Dochodzi do tego ustawa o restrukturyzacji szpitali. Zaangażowaliśmy się, daliśmy kredyt zaufania. Ale po akceptacji samorządów pojawił się drugi projekt, trzeci, a wreszcie czwarty – mocno okrojony, bez odpowiednich rozporządzeń wykonawczych. Przekaz jest taki: „dojdźcie do porozumienia sami, to się uda”. Ale jak mamy się dogadywać w obliczu rosnącej dziury w budżecie?

Mamy sześć głównych postulatów. Przede wszystkim domagamy się sfinansowania wzrostu wynagrodzeń ze wskazanych środków z budżetu państwa, a nie z NFZ. Wcześniej proces podwyżkowy zabezpieczała rezerwa funduszu, dziś jej nie ma, a w budżecie NFZ jest potężna dziura. W naszej ocenie tu nie ma o czym dyskutować, to musi wziąć na siebie budżet centralny.

Domagamy się również uczciwej wyceny za posiłki – wnioskujemy o 28 zł ze względu na utrzymującą się inflację i wysokie wymagania sanitarne. Sprzeciwiamy się też obniżaniu współczynników korygujących oraz żądamy rzetelnego płacenia za zrealizowane świadczenia.

Pani ministra mówi o 4,5 mld zł na nadwykonania nielimitowane i to faktycznie może ugasić część pożarów. Ale problemem są świadczenia limitowane, gdzie stosuje się tzw. degresję. Proszę sobie wyobrazić, że za rehabilitację neurologiczną, czyli ratowanie ludzi po udarach i wylewach, płatność za nadwykonania ma wynosić 30 proc. To jest poniżej jakiejkolwiek granicy opłacalności. Dyrektorzy szpitali mają dyscyplinę finansów publicznych. Nie mogą świadomie generować strat. To jest patologia. Chcemy rozliczeń na ubiegłorocznych zasadach, zapłata absolutnie nie może spadać poniżej poniesionych kosztów.

Absolutnie tak. To prosta matematyka. Jeśli ma pani budżet domowy i bierze kredyt, to musi panią być stać na ratę. Nas nie stać. W tym roku mamy obowiązkowe podwyżki stawek, a z drugiej strony serwuje się nam obniżki wycen. Związek Powiatów Polskich w kwietniu na podstawie sprawozdań MZ BFA, czyli informacji o sytuacji finansowej zakładu opieki zdrowotnej, podsumuje zeszłoroczne straty. Z naszych szacunków wynika jednak, że samo zadłużenie szpitali powiatowych sięgnie około 10 mld zł. To niemal połowa całego długu sektora, ocenianego na 23–24 mld zł. Dyrektorzy też podlegają dyscyplinie finansów publicznych i nie mogą świadomie generować długów.

Konsekwencje poniosą pacjenci, bo uderzy to w dostępność świadczeń. Już teraz grozi nam lawinowe zamykanie kolejnych oddziałów. W styczniu tego roku zaskoczyła mnie skala – w krótkim czasie zlikwidowano ponad 20 porodówek. Zamykanie jest niekontrolowane. Lata temu ministerstwo narzuciło utrzymywanie gigantycznych, gotowych do akcji zespołów: anestezjologów, ginekologów, pielęgniarek. To generowało koszty. A teraz nagle stwierdza się, że wystarczy położna i zwykły „pokój narodzin”. Nie mamy takiej kultury rodzenia jak w Holandii, to wywołuje ogromne obawy. Gdy coś pójdzie nie tak, a zabraknie choćby karetki „N” dla noworodka, odpowiedzialność spadnie na dyrektora. Nikt nie chce jej brać na siebie.

Brak pieniędzy wymusi zamykanie również innych oddziałów zabiegowych, chociażby chirurgii, gdzie wyceny są zdecydowanie za niskie. A co wtedy z personelem medycznym? Co więcej, zamykanie szpitali powiatowych nie odwróci piramidy świadczeń, o czym mowa od 26 lat. Piramidy nie da się postawić na czubku. To metafora, która ładnie brzmi w prezentacjach, ale rzeczywistość jest taka, że każdy poziom systemu kuleje. W mniejszych miejscowościach POZ często działają tylko do 14.00. Gdzie idzie pacjent po tej godzinie? Do nas, na izbę przyjęć. My od lat proponowaliśmy stworzenie Powiatowych Centrów Zdrowia, gdzie współpraca POZ, specjalistyki i szpitala byłaby wymuszona ustawowo i koordynowana na poziomie powiatu. Zamiast tego mamy chaos. Szpitale kliniczne i duże ośrodki specjalistyczne pełnią również rolę szpitali powiatowych dla miast, w których się znajdują, a my nie możemy się tam dobić z naszymi chorymi, którzy wymagają wyższego poziomu referencyjnego. Reforma systemu nie istnieje – istnieje tylko łatanie dziur i przesuwanie długu.

Tak. Od razu powołaliśmy specjalne zespoły wewnątrz naszych struktur, w tym dyrektorów nowo dołączonych szpitali. Mamy świadomość uwag, które słyszymy: pokrzyczycie w Warszawie i co wam to da? Dlatego zespoły już zdecydowały, że musi być drugi etap działań. W przeciwnym razie nic się nie zmieni. Mamy na to pewien pomysł.

Tego teraz nie powiem, to element naszej strategii. Mam nadzieję, że pierwszy etap wywoła po stronie rządowej pewną refleksję. Ale jeśli ministerstwo nie przedstawi propozycji realnych zmian, zrealizujemy nasze plany. ©℗