Załącznik nr 2 dotyczy organizacji lotów oraz szkolenia lotniczego, liczy 73 strony. Dokument został sporządzony przez podkomisję lotniczą, w skład której wchodziło siedmiu członków komisji Jerzego Millera.
"Komisja stwierdziła bezpośredni wpływ organizacji lotów oraz poziomu wyszkolenia załogi na zaistnienie wypadku" - podkreślono.
Brak monitorowania i reakcji dowództwa 36. specpułku na przekroczenia czasów startowych, norm nalotu i czasów odpoczynku oraz nieskuteczność nadzoru Dowództwa Sił Powietrznych w tym zakresie wskazuje na ignorowanie problemu zmęczenia załóg lotniczych. Działania takie miały wpływ na obniżenie poziomu bezpieczeństwa wykonywania operacji lotniczych przez załogi samolotów Tu-154M - wskazano w dokumencie.
Członkowie komisji opisali także proces organizacji lotów do Smoleńska 7 i 10 kwietnia 2010 r. "Zgromadzona dokumentacja i informacje uzyskane od pracowników instytucji państwowych zaangażowanych w ten proces świadczą, że przepisy zostały sformułowane zbyt ogólnikowo, a brak dodatkowych procedur lub innych dokumentów wewnętrznych w tych instytucjach prowadził do dowolności w realizacji tych zadań" - napisano w załączniku.
Członkowie komisji wskazali na konieczność wprowadzenia przepisów, które precyzyjnie określą etapy organizacji specjalnego transportu lotniczego oraz formy nadzoru nad jego przebiegiem. Jak wskazano, jednym z podstawowych elementów pozwalających na ujednolicenie procesu organizacji powinna być kategoryzacja lotnisk.
"Lista skategoryzowanych lotnisk krajowych i zagranicznych powinna podlegać ciągłej aktualizacji oraz być udostępniona wszystkim Kancelariom uprawnionym do korzystania ze specjalnego transportu lotniczego. Pozwoliłoby to uniknąć sytuacji zamawiania przez dysponenta transportu na lotniska, lub akceptacji lotniska zaproponowanego w zaproszeniu, którego użycie obciążone jest wysokim ryzykiem" - podkreślono.
W załączniku wskazano przykładowy podział lotnisk na kilka kategorii:
- pierwszą grupę mogą stanowić lotniska wyposażone we wszystkie niezbędne do bezpiecznego wykonania lotów urządzenia i usługi (systemy nawigacyjne, służby ratownicze odpowiedniej kategorii, dostępność dokumentacji i usług handlingowych);
- druga grupa to lotniska, które spełniają wymagania lotnisk umieszczonych w grupie pierwszej, ale są lotniskami "trudnymi" z uwagi na położenie, obowiązujące procedury itp. Realizacja lotu na takie lotnisko powinna być poprzedzona dodatkowym przygotowaniem załogi nawet z uwzględnieniem konieczności odbycia sesji symulatorowej, jeśli zostanie uznane to za konieczne;
- trzecią grupę powinny stanowić lotniska, których nie da się zakwalifikować do żadnej z wymienionych grup, w tym lotniska wojskowe, których dane nie są publikowane w powszechnie dostępnych publikacjach AIP (zbiór informacji aeronawigacyjnych);
- dodatkową grupę mogą stanowić lądowiska, chociaż należałoby się zastanowić, czy w lotach zagranicznych operacje na lądowiska powinny być w ogóle prowadzone - napisano.
W załączniku wskazano ponadto, że zgłoszona liczba pasażerów samolotu Tu-154M na loty zarówno 7 jak i 10 kwietnia 2010 r. przewyższała dopuszczalną liczbę miejsc pasażerskich, co spowodowało wykonanie przez 36 splt nieuzgodnionej z producentem zmiany konfiguracji samolotu z 90 na 100 miejsc pasażerskich.
"Naruszeniem przepisów była także rezygnacja 36. specpułku z obecności w tych dniach na pokładach samolotów +lidera+ oraz akceptacja tej decyzji przez stronę rosyjską" - napisano.
W dokumencie wskazano także błędy dotyczące wstępnego przygotowania załogi do lotu:
- dowódca 1 eskadry przed wyznaczeniem załogi nie sprawdził ich dopuszczeń, aktualności nawyków pilotażowych, kontroli techniki pilotowania i nawigowania. O doborze nawigatora pokładowego do składu załogi mającej wykonać lot o statusie HEAD zadecydowało posiadanie aktualnej wizy Federacji Rosyjskiej, a nie jego doświadczenie i aktualne uprawnienia, co świadczy o marginalnym traktowaniu tej funkcji w załodze samolotu Tu-154M przez dowódcę eskadry;
- wstępne przygotowanie załogi do wylotu do Smoleńska zostało przeprowadzone w trybie indywidualnym. Załoga nie miała możliwości spotkania się w przeddzień wylotu w pełnym składzie w czasie dłuższym niż jedna godzina, co miało wpływ na omówienie wszystkich etapów lotu z uwzględnieniem wykonywanych czynności przez poszczególnych członków załogi oraz uniemożliwiło dowódcy statku powietrznego przeprowadzenie sprawdzenia stopnia przygotowania wstępnego załogi do planowanego wylotu;
- załoga samolotu w trakcie wstępnego przygotowania do lotów korzystała z nieaktualnych kart podejścia lotniska Smoleńsk Północny przekazanych w 2009 r. przez stronę rosyjską do 36. splt (strona rosyjska nie poinformowała o usunięciu środków radionawigacyjnych na pomocniczym kierunku lądowania).
- złożone plany lotu na dzień 10 kwietnia 2010 r. były powieleniem planów z dnia 7 kwietnia na lot do Smoleńska z premierem, gdyż w tym dniu lotnisko Witebsk było czynne i mogło być lotniskiem zapasowym, natomiast zgodnie z AIP FR i WNP, w dniu 10 kwietnia 2010 r. (dzień wolny od pracy) było nieczynne.
Nawigator za słabo znał rosyjski
- nawigator nie znał języka rosyjskiego w stopniu umożliwiającym zrozumienie lub prowadzenie korespondencji proceduralnej w czasie lotu. "Z powodu późnego powrotu z rejsu do Gdańska oraz potrzeby dodatkowego przygotowania się do lotu w dniu następnym nawigator nie miał zapewnionego minimalnego czasu odpoczynku pomiędzy kolejnymi czasami startowymi (co najmniej 8 godzin)
Załącznik zawiera także wnioski z bezpośredniego przygotowania do lotu:
- czas bezpośredniego przygotowania załogi (z wyjątkiem technika pokładowego) do lotu był około pół godziny krótszy od nakazanego w wytycznych dowódcy jednostki do tego typu lotów, co miało wpływ na przebieg przygotowania w deficycie czasu;
- z analizy monitoringu lotniska Okęcie wynika, że załoga nie wykonała pełnego przeglądu samolotu. Próba silników samolotu Tu-154M została przeprowadzona bez przedstawiciela komisji oblotów samolotów i śmigłowców.
- odprawa przedlotowa załogi najprawdopodobniej odbyła się na pokładzie samolotu między godz. 4:21 a 4:46. W tak krótkim czasie załoga nie była w stanie zrealizować wszystkich punktów odprawy przedlotowej.
- w przygotowaniu przedlotowym załogi popełniono błędy, gdyż w czasie analizy dokumentacji lotu nie zwrócono uwagi na opracowanie dokumentacji meteorologicznej przez nieuprawnioną osobę, nieczynne lotnisko Witebsk przyjęte w planie lotu jako lotnisko zapasowe oraz przeterminowaną prognozę pogody (TAF) dla tego lotniska.
W załączniku zawarte są także wnioski dotyczące nadzoru nad bezpośrednim przygotowaniem do lotu:
- na skutek niesprawności samolotu Jak-40, nr 045, decyzją jego dowódcy, nieskonsultowaną z organizatorem lotów, do wykonania zaplanowanego rejsu został wykorzystany samolot Jak-40 o nr 044, który był 10 kwietnia 2010 r. samolotem zapasowym dla lotu o statusie HEAD. W tej sytuacji nie było już samolotu zapasowego dla operacji o statusie HEAD;
- kontroler WPL OKĘCIE po otrzymaniu około godz. 5:45 informacji telefonicznej od dowódcy samolotu Jak-40 o lądowaniu na lotnisku Smoleńsk Północny przy warunkach atmosferycznych (podstawy chmur 60 m, widzialność około 2 km) nie przekazał tej informacji DML i Starszemu Dyżurnemu Operacyjnemu COP, pomimo iż warunki te były poniżej minimalnych dla lotniska i załogi samolotu Tu-154M.