ZUS zażąda zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego

Przepisy pozwalają ZUS-owi żądać zwrotu nienależnie pobranego zasiłku

Taka jednoznaczna regulacja ustawowa uprawnia ZUS do żądania zwrotu zasiłków chorobowych oraz innych świadczeń wypłacanych na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (np. świadczeń rehabilitacyjnych, zasiłków opiekuńczych) lub na mocy ustawy o ubezpieczeniu społecznym w razie wypadków przy pracy i chorób zawodowych w sytuacji, gdy zostanie stwierdzone, że ubezpieczony w czasie ich pobierania wykonywał pracę zarobkową lub korzystał ze zwolnienia lekarskiego w sposób sprzeczny z jego przeznaczeniem.

Natomiast w innych przypadkach nienależnie pobranego zasiłku chorobowego, np. w sytuacji, gdy został on wypłacony osobie, która następnie została uznana za zatrudnioną na podstawie pozornej umowy o pracę, podstawę jego zwrotu stanowiłby art. 84 ust. 2 pkt 2 u.s.u.s. (por. postanowienie SN z 26 sierpnia 2021 r., sygn. akt III USK 256/21).

Kwoty nienależnie pobranych świadczeń ustalone prawomocną decyzją ZUS oraz odsetek i kosztów upomnienia podlegają potrąceniu z wypłacanych świadczeń, a jeżeli prawo do świadczeń nie istnieje – ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji lub egzekucji sądowej. Ponadto nienależnie pobrane świadczenia mogą być zabezpieczane hipoteką przymusową i ustawowym prawem zastawu (art. 84 ust. 4 i 4a u.s.u.s.).

Czym według przepisów jest praca zarobkowa?

Sformułowanie ww. przepisu wprost nawiązuje do dyspozycji art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: u.ś.p.). Jego zastosowanie jest częstym przedmiotem sporów, co spowodowało, że na jego gruncie powstało bogate orzecznictwo sądowe. Warto przypomnieć, że przez pracę zarobkową należy rozumieć wszelką aktywność mającą przynieść zarobek (dochód) wykonywaną na każdej podstawie prawnej, bez względu na wymiar czasu tej pracy i jej charakter.

Potwierdzał to Sąd Najwyższy w wyroku z 10 kwietnia 2024 r. (sygn. akt III USKP 112/23) stwierdzając, że każda praca zarobkowa wykonywana w okresie zwolnienia lekarskiego powoduje utratę prawa do świadczeń. Podobnie w postanowieniu z 6 kwietnia 2022 r. (sygn. akt I USK 457/21) SN uznał, że w razie wystąpienia ryzyka niezdolności do pracy wskutek choroby ubezpieczony ma obowiązek powstrzymania się od wszelkich czynności wykonywanych zawodowo, ponieważ to świadczenia z ubezpieczenia chorobowego społecznego mają rekompensować mu brak możliwości uzyskiwania dochodów. Za niedopuszczalne uznaje się zaś pobieranie takich świadczeń (połączone z brakiem obowiązku opłacania składek na ubezpieczenie społeczne za okresy choroby) w razie uzyskiwania przez ubezpieczonego dochodów z kontynuowanej działalności, nawet gdyby polegało to na wykonywaniu czynności w istotny sposób nieobciążających jego organizmu.

Liberalne podejście

Należy zauważyć, że orzecznictwo sądowe nie jest w tym zakresie jednolite, gdyż pojawiają się też wypowiedzi bardziej liberalne. W szczególności, w postanowieniu z 25 czerwca 2025 r. (sygn. akt III USK 288/24) Sąd Najwyższy stwierdził, że wymieniona w art. 17 ust. 1 u.ś.p. praca zarobkowa jako negatywna przesłanka prawa do zasiłku chorobowego nie może być utożsamiana z każdą aktywnością ludzką zmierzającą do osiągnięcia zarobku realizowaną na każdej podstawie prawnej. W przypadkach sporadycznych, incydentalnych i wymuszonych okolicznościami przejawów aktywności zawodowej przyjmuje się możliwość wyłączenia stosowania tego przepisu.

Przy stosowaniu art. 17 ust. 1 u.ś.p. należy zatem odróżnić „pracę zarobkową” wykonywaną w ramach działalności gospodarczej przez osobę jednoosobowo prowadzącą tę działalność (w ramach handlu, świadczenia usług lub produkcji), od czynności formalno-prawnych, do jakich jest ona zobowiązana jako pracodawca, podatnik i płatnik składek. Podobnie stwierdził SN w wyroku z 30 listopada 2023 r. (sygn. akt III USKP 36/23) zaznaczając, że wykonywanie w okresie orzeczonej niezdolności do pracy usług stanowiących istotę prowadzonej działalności gospodarczej w znikomej części oraz podejmowanie wyłącznie czynności „stricte formalnych” nie powoduje utraty prawa do zasiłku chorobowego na podstawie art. 17 ust. 1 u.ś.p.

• Jakie aktywności przedsiębiorcy są niedozwolone w czasie zwolnienia lekarskiego?

Jeśli osoba prowadzi własną działalność gospodarczą i korzysta ze zwolnienia lekarskiego stwierdzającego jej niezdolność do pracy, to nie może w tym czasie dalej zajmować się sprawami związanymi ze swoim przedsiębiorstwem. Nie może więc np. zamawiać dostawy towarów, spotykać się z klientami lub kontrahentami w celu uzyskania nowych zamówień, albo sporządzać przelewów związanych z bieżącymi płatnościami. Nie może także wykonywać innej pracy zarobkowej (bez względu na wymiar czasu tej pracy i jej charakter). Zasiłek chorobowy ma bowiem rekompensować utracony dochód, który zostałby osiągnięty, gdyby nie niezdolność do pracy.

Niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia

Drugą przesłanką uzasadniającą utratę prawa do zasiłku chorobowego jest wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem. Obowiązkiem ubezpieczonego jest bowiem takie korzystanie ze zwolnienia lekarskiego, które umożliwi mu jak najszybszy powrót do zdrowia, a co za tym idzie i powrót do pracy lub prowadzonej działalności. Dlatego też, jeśli ubezpieczony postępuje wbrew zaleceniom lekarskim może stracić prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia, a jeśli go otrzymał będzie musiał go zwrócić wraz z odsetkami. Będzie tak np. wtedy, gdy zachowanie pracownika w czasie zwolnienia lekarskiego było sprzeczne z zaleceniami lekarza i mogło spowodować przedłużenie jego nieobecności w pracy. Przykładowo, gdy ubezpieczony zamiast zgodnie z zaleceniami lekarskimi leżeć w łóżku wykonywał ciężkie prace remontowe.

• Czy wyjazd za granicę w czasie zwolnienia lekarskiego pozbawia prawa do zasiłku?

Nie zawsze. Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z 17 stycznia 2024 r. (sygn. akt I USKP 93/22) nie można przyjąć, że każdy wyjazd za granicę w okresie niezdolności do pracy oraz każda podróż samolotem pozbawia ubezpieczonego prawa do zasiłku. Nie można bowiem stwierdzić, że każdy wyjazd za granicę byłby niezgodny z celem zwolnienia lekarskiego. Decydujące są tu okoliczności konkretnego przypadku. Chodziło o podróż samolotem kobiety w ciąży korzystającej ze zwolnienia lekarskiego, w sytuacji, gdy nie było zagrożenia ciąży i przed podróżą lekarz ginekolog nie stwierdził przeciwwskazań położniczych do podróży samolotem. Jedynie więc w sytuacji, gdy ubezpieczony podejmuje zachowania, które z punktu medycznego mogą wpłynąć negatywnie na jego stan zdrowia, można stwierdzić, że wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem.

Uwaga! W razie sporu przed sądem istotne znaczenie miałaby więc w takim przypadku opinia lekarza – biegłego sądowego, który mógłby ocenić, czy konkretne zachowanie ubezpieczonego było niezgodne z celem zwolnienia lekarskiego.

Odsetki do dnia zapłaty

Warto podkreślić, że przepisy u.s.u.s. wskazują obecnie wyraźnie, że odsetki od nienależnie pobranego zasiłku chorobowego przysługują ZUS-owi za okres od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty. Jedynie w przypadku zwrotu należności z tytułu nienależnie pobranego zasiłku, w terminie wskazanym w decyzji zobowiązującej do zwrotu tych należności, nie nalicza się odsetek od spłaconych należności za okres od dnia przypadającego po dniu wydania decyzji do dnia spłaty. Jest to rozwiązanie niekorzystne dla osób zobowiązanych do zwrotu zasiłku. Zwłaszcza, że ZUS może wydać decyzję o zwrocie po dłuższym okresie od daty wypłaty zasiłku chorobowego, co skutkować będzie znaczną wysokością odsetek.

Uwaga! ZUS może żądać zwrotu nienależnie pobranych świadczeń tylko za okres 3 lat liczonych do ostatniej wypłaty (pobrania) nienależnego świadczenia, a decyzja o zwrocie może być wydana najpóźniej przed upływem 5 lat od ostatniego dnia okresu, za który pobrano je nienależnie (por. postanowienie SN z 20 września 2023 r., sygn. akt III USK 30/23). ©℗