Czy z punktu widzenia środowiska medycznego zmiany w ustawie podwyżkowej to recepta na ratowanie finansów NFZ?

Moim zdaniem wszyscy zostaliśmy wprowadzeni w błąd, że receptą na wszelkie niedomogi systemowe jest ustawa podwyżkowa. Z prostych rachunków jasno wynika, że oszczędność na pracownikach nie załata w pełni finansów NFZ. Mamy do czynienia z patologicznym systemem, w którym nie tylko brakuje pieniędzy, ale są one wydawane w sposób niecelowy. Nie ma pieniędzy, więc Ministerstwo Zdrowia stara się coś na szybko zrobić i znaleźć kozła ofiarnego. Najprościej znaleźć lekarzy i pielęgniarki i na nas cedować odpowiedzialność. Buduje się narrację, że zabrakło pieniędzy na leczenie Polaków, bo zjedli je lekarze i pielęgniarki. A pieniędzy zabrakło, bo wycena procedur jest wadliwa, świadczenia są nieoptymalnie rozłożone, a ich ilość w województwach nie jest powiązana z żadną mapą potrzeb zdrowotnych.

Skoro to wycena procedur jest głównym problemem, to co by pan zmienił?

Stanowisko powinno być jasne: siadamy do stołu, wyceniamy procedury, likwidujemy te przeszacowane, ale tam, gdzie są niedoszacowane, stawiamy na realizm. To by może nie uzdrowiło finansów, bo i tak wydajemy na zdrowie niemal najmniej w całej UE, ale poprawiłoby sytuację. Trzeba przyjrzeć się szpitalnictwu. Dlaczego szpitale konkurują o kadrę, płacąc gigantyczne pieniądze? A opłaca się szpitalowi postawić na specjalistę nawet za 100 tys. zł miesięcznie, bo na tym zarabia w niektórych procedurach. Zachowuje się racjonalnie. Podam prosty przykład. To tak, jakby odgórnie wprowadzono system, że każda wspólnota mieszkaniowa ma mieć hydraulika na kontrakcie i powiedziano by: wspólnoto, damy ci 300 tys. zł miesięcznie, jeśli go zatrudnisz. Każda wspólnota zatrudniłaby hydraulika za 150 tys., a 150 tys. wzięłaby do kieszeni. I nagle rozlega się wielkie larum, ale nie przeciwko temu, kto wymyślił ten głupawy system wyceny, tylko przeciwko hydraulikowi. To absurd.

Gdzie ciąć? Jeżeli słyszymy o ablacjoniście zarabiającym 300 tys. zł miesięcznie, trzeba przejrzeć procedury z kardiologii interwencyjnej. Jeśli słyszymy o radiologii, że wyceny są niezgodne z rzeczywistością, a szpitalowi się to nadal opłaca, to coś jest nie tak. Jednocześnie widzimy wyludniające się oddziały chorób wewnętrznych. Ciągle mówimy, że interna zadłuża szpital, że jest skazana na straty finansowe. Tam trzeba te procedury na przykład podnieść.

Pojawiły się jednak zakusy cięć w diagnostyce obrazowej. Tam kolejki są duże. Czy to na pewno dobra droga?

Akurat w diagnostyce obrazowej uważam, że NFZ i Ministerstwo Zdrowia postępują słusznie. Rozmawiamy na ten temat, pojawiają się wyliczenia, że za te same pieniądze można byłoby wykonać więcej świadczeń. Przyznam, że kierunek, w którym zmierza ministerstwo, jest interesujący. Oczywiście, obcinanie procedur zawsze będzie wiązało się z niezadowoleniem tych, którzy na nich korzystali. Ale jeżeli mamy merytoryczne dane, że są one przeszacowane, to myślę, że czas, byśmy usiedli do stołu i o tym rozmawiali. Diagnostyka obrazowa to dobry przykład, bo tu pojawiają się rzeczowe argumenty.

Wspomniał pan, że problemem jest ogromne rozwarstwienie zarobków lekarzy. Jakie niebezpieczeństwa to rodzi?

Dziś mamy 15 proc. lekarzy zarabiających według ustawy o płacy minimalnej i – według danych – 207 lekarzy zarabiających powyżej 100 tys. zł miesięcznie. Mediana to 24 tys. zł. To rozwarstwienie budzi emocje. Nie może być tak, że w jednym szpitalu na oddziale chorób wewnętrznych jest specjalista pracujący za minimalną, a kolega obok zarabia 80 tys. zł. To powoduje, że przede wszystkim młodzi lekarze zaczynają wybierać te specjalizacje, które wiążą się z finansami. Dyrektorzy również stawiają na oddziały, które, mówiąc kolokwialnie, zarabiają dla nich pieniądze, a nie dotują tych generujących straty. Mówi się, że nie ma tam po co iść, bo nie będzie rozwoju, bo nie ma na nic pieniędzy. A obok jest oddział, w którym można zrobić specjalizację i rozwinąć skrzydła, bo pieniędzy starczy na sprzęt, kursy i szkolenia. Obserwujemy to od lat, czyli wyludnianie się specjalistów interny, chirurgii ogólnej czy pediatrii, czyli ciężkich, holistycznych specjalizacji, a wybieranie przez młodych ludzi specjalizacji szczegółowych.

Czyli sami doprowadzamy do braków kadrowych w kluczowych dziedzinach i ostatecznie traci pacjent?

Zdecydowanie tak. Na całym tym dysfunkcyjnym systemie traci pacjent. Proszę zobaczyć, jakie proponuje się leczenie: na SOR zaoferowano 100 tys. zł i nikt się nie zgłosił. Nikt nie mówi: poprawmy warunki pracy, skierujmy tam asystentów medycznych, udrożnijmy system, poprawmy koordynację. Słyszymy tylko: za dużo pieniędzy, zabrać. Od tego ani nie przybędzie personelu na tym SOR, ani pacjenci nie będą lepiej zaopiekowani. Ministerstwo idzie po linii najmniejszego oporu, bo nad wyceną procedur trzeba by spędzić kilka miesięcy i zmierzyć się merytorycznie ze środowiskiem. Na tę pracę widać nie jest gotowe, więc stara się pokazywać nas jako pazernych.

Co do rozwiązań, to w pierwszym ruchu należałoby zlikwidować rozwarstwienie przez zmianę wycen. Potem usiąść do stołu i rozmawiać o układzie zbiorowym pracy, tak jak kiedyś chcieliśmy z ministrem Łukaszem Szumowskim, co wtedy się nie udało. A także o unormowaniu wynagrodzeń. Patrzymy na system niemiecki, który był kiedyś w naszej sytuacji. Udało im się zlikwidować rozwarstwienie i wprowadzić siatkę wynagrodzeń, która ma też aspekt motywacyjny. My motywujemy młodzież „kasową” specjalizacją. Tam jest inaczej: zrobisz doktorat – będziesz zarabiał więcej, zrobisz drugą specjalizację – będziesz zarabiał jeszcze więcej. To zupełnie inna ścieżka.

Co dałby układ zbiorowy?

Ucywilizowałby zatrudnienie i dał komfort pracy lekarzom, bo zasady byłyby jasne. Dałby też komfort zarządzania placówkom. Jednocześnie można by było wreszcie zacząć dyskusję o rozdzieleniu lub połączeniu systemu publicznego i prywatnego. Co kluczowe, zmniejszyłoby to dysproporcje płacowe i zachęciło młodych lekarzy do wyboru specjalizacji sercem, a nie portfelem, jak to robią dzisiaj, zresztą racjonalnie. Walczylibyśmy w ramach takiego układu, żeby współczynnik pracy dla lekarza według ustawy o płacy minimalnej nie wynosił 1,5, ale trzy średnie krajowe.

Czy taka siatka płac i zmiana wycen poprawiłyby też dostępność lekarzy w mniejszych miejscowościach?

Receptę na to widzę w konsolidacji i zejściu z zarządzaniem szpitalami z poziomu centralnego w dół. Już w trakcie pandemii zobaczyliśmy, że centralne zarządzanie nie działa. Powinniśmy iść w kierunku systemu konsolidacyjnego ze szpitalem-patronem, na przykład wojewódzkim, i podporządkowanymi mu filiami. Jeżeli brakuje lekarza w danej filii, szpital wojewódzki, będąc jednym mechanizmem, może przesuwać kadrę, zamykać tożsame świadczenia. Zaczyna się wtedy realne zarządzanie systemem w terenie.

Dzisiaj szpitale są pozostawione same sobie. Szpitale powiatowe mówią wprost, że chciałyby połączyć się z wojewódzkim, mieć dostęp do specjalistów, przekazywać pacjentów, prowadzić wspólne zakupy, ale system jest tak rozczłonkowany, że nie ma na to recepty. Każdy próbuje przetrwać, albo wybierając sobie z koszyczka najlepiej wycenione świadczenia i zatrudniając do tego specjalistów, albo się zapożyczając.

Latem środowisko medyczne głośno mówiło o niezrealizowanych obietnicach rządu. Które dziś wymagają najpilniejszej interwencji?

Ze 100 konkretów, które nam obiecano, nie wiem, czy spełniono chociaż jeden. Nie doczekaliśmy się standardu teleporady, ograniczenia receptomatów, systemu „no-fault” ani automatyzacji refundacji. Słyszymy, że ta ostatnia ma być do końca roku, ale już wiemy, że nie będzie w takim stopniu, jak byśmy chcieli. Do tego trzeba by włożyć pracę, przejrzeć słownik refundacyjny, ograniczyć liczbę stopni refundacji, żeby system był prostszy. Na to nie ma ani pieniędzy, ani woli politycznej. Lepiej oszczędzać, zrzucając na lekarzy ograniczanie pacjentom dostępu do refundacji.

Dlaczego automatyzacja refundacji jest tak ważna i dlaczego, pana zdaniem, wciąż jej nie ma?

To jest absolutna konieczność. Rozumiemy, że Fundusz oszczędza, zrzucając na nas określanie stopnia refundacji, ale na końcu traci pacjent. Odbija się od drzwi apteki, bo refundacja jest nie taka, bo lekarz nie zapisał jej, jak powinien. Pacjent musi zapłacić 100 proc. albo wrócić do lekarza. W XXI w. automatyzacja tego procesu nie powinna nastręczać trudności. Dlaczego to takie trudne? System jest tak skonstruowany, że przy najtrudniejszej klasie leków, aby określić refundację, należy zadać pięć dodatkowych pytań. Nie tylko rozpoznanie, np. cukrzyca, ale też czy hemoglobina glikowana była powyżej 7,5, czy pacjent był leczony dodatkowo dwoma lekami. Kryteria są bardzo wyśrubowane. Jeżeli nie uprościmy tego systemu, zawsze będzie tak, jak jest.

Obiecywano też priorytet dla opieki nad seniorami. Mamy coraz mniej geriatrów, a społeczeństwo się starzeje. Co można tu zrobić?

Widzimy, że Polska się wyludnia, a w opiece geriatrycznej i senioralnej nie dzieje się nic, wręcz sytuacja się pogarsza. A tak jest dlatego, że dziś to oddziały interny przejęły na siebie ciężar opieki nad seniorami. A te oddziały, jak mówiłem, toną w długach, są niedoinwestowane, brakuje tam kadry, a jeszcze chce się przyciąć wynagrodzenia tym, którzy tam pracują. Myślę, że trzeba się pogodzić z tym, że geriatria będzie wybierana przez lekarzy w małej części. Należy potraktować oddziały chorób wewnętrznych jako podstawowe zaplecze opieki geriatrycznej, poprawić tam wyceny i skonsolidować szpitale, by interna nie była piątym kołem u wozu. Jednocześnie trzeba postawić na opiekę nad seniorami w miejscach zamieszkania. To nie jest tak, że opieka nad nimi to tylko szpital. Trzeba odwrócić akcenty, postawić na opiekę środowiskową, na wsparcie i informację. Dziś część świadczeń, jak rehabilitacje, jest dostępna na papierze, ale seniorzy o tym nie wiedzą, a zorganizowanie tego nadal napotyka na ogromne trudności.

Miał być lex szarlatan do walki z antyszczepionkowcami i znachorami, ale zamiast tego lekarze pytają o własne bezpieczeństwo. Mija pół roku od tragedii w Krakowie i nadal nie zaostrzono kar za atak na medyka?

Nic się nie zmieniło. Obiecywano wiele – do maja, do czerwca, do końca wakacji – i nie zrobiono nic. Lekarze na własną rękę szkolą się z rozmów z trudnym pacjentem, jak reagować na agresję, wyposażają gabinety w alarmy. Ale to działania oddolne. My żądaliśmy systemowych rozwiązań: barier w dostępie do oddziałów, bramek, wzmocnionej ochrony. Chcieliśmy, aby to szpital obligatoryjnie zgłaszał akty agresji, a nie lekarz, bo dziś zgłaszalność jest niska, gdyż wielu rezygnuje, widząc, że to nic nie da.

Mówi pan o brakach kadrowych i finansowych, ale jednocześnie samorząd alarmował, że otwieranie nowych studiów lekarskich bez nadzoru nad jakością i ściąganie lekarzy bez weryfikacji to zły kierunek. Czy samorząd szykuje się na konsekwencje tych działań?

Dosłownie remontujemy nasz sąd lekarski, spodziewając się, że będzie więcej skarg. Zwiększamy przepustowość sądu, kupiliśmy nową, dużą salę. Ponieważ do systemu trafia więcej lekarzy, w tym ze szkół niezweryfikowanych, spodziewamy się, że pion odpowiedzialności zawodowej będzie musiał działać sprawniej i baczniej przyglądać się wykonywaniu zawodu.

Czy widać wzrost liczby skarg?

Po pandemii COVID-19 mieliśmy chwilowy wysyp skarg, ale obecnie sytuacja jest stabilna. Widzimy jednak wyraźnie, które specjalizacje są najbardziej skargotwórcze. Są to izby porodowe, ginekologia i położnictwo oraz szpitalne oddziały ratunkowe. Lekarze tam pracujący są najbardziej narażeni na to, że staną przed rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej lub sądem lekarskim. ©℗

Rozmawiała Patrycja Otto