Nie spodziewałem się, że nie będę miał łóżka dla mojego pacjenta. Albo że nie będę mógł zoperować chorego z nowotworem w ciągu miesiąca czy dwóch. Wydawało mi się to nierealne w wysoko rozwiniętym kraju.
Jarosław Krupa doktor nauk medycznych, specjalista chirurgii onkologicznej i rekonstrukcyjnej, konsultant chirurg w Klinice Chirurgii Piersi w University Hospitals of Leicester, wykładowca w Leicester Cancer Research Centre, University of Leicester
Z Jarosławem Krupą rozmawiają Klara Klinger, Grzegorz Osiecki, Tomasz Żółciak
Wielka Brytania jest dziś w innym miejscu niż Polska, jeśli chodzi o COVID-19. Na Wyspach podano już prawie 40 mln dawek dla 47 proc. populacji. Czy zbliżyło to was do powrotu do normalności?
Cały czas obowiązuje jeszcze dystans społeczny i rząd nadal nawołuje do zachowania ostrożności. W tym tygodniu zaczęło się rozluźnianie obostrzeń zgodnie z harmonogramem. Otwarto tzw. non-essential shops, czyli sklepy, które sprzedają nie tylko artykuły pierwszej potrzeby, a także salony fryzjerskie, kosmetyczne, siłownie. Będzie można się spotkać towarzysko, choć z ograniczeniami – nie więcej niż sześć osób. Na wolnym powietrzu w ogródkach piwnych jest tłok. Najważniejsze, że system opieki zdrowotnej zaczyna wracać do normalnego trybu pracy. Ludzie, których przesunięto do zwalczania COVID-19, wracają do poprzednich zajęć, dotyczy to również przeprowadzanych operacji. Liczba zakażeń spadła poniżej 2 tys. dziennie, ale jeśli wzrośnie, restrykcje mogą być wprowadzone ponownie.
A szkoły?
Od kilku tygodni działają normalnie, choć uczniowie mają obowiązek dwa razy w tygodniu robić testy w domu. Każdy uczeń zgłasza wyniki i jeśli są pozytywne, to musi się izolować. Ale obecnie takie przypadki to rzadkość.
Kiedy wszystkie ograniczenia mają zostać zniesione?
Jednym z pozytywnych posunięć premiera Borisa Johnsona było ogłoszenie planu stopniowego znoszenia obostrzeń i terminów, kiedy ma to nastąpić. Stworzenie tzw. mapy drogowej uspokoiło nastroje społeczne i dało nadzieję na powrót do normalności pod warunkiem przestrzegania zaleceń i powszechności szczepień. Co ważne, premier oparł się na fachowcach. Mamy się otworzyć całkowicie 21 czerwca. To odległa perspektywa, ale mnie ta data trochę niepokoi.
Dlaczego?
Brytyjczycy lubią podróżować. Trudno przewidzieć, co się będzie działo, gdy znikną ograniczenia w podróżach. Wszyscy są zdesperowani, by wyjechać na wakacje, zrobić coś normalnego. W tej chwili wyjazdy urlopowe są zabronione – nie można udać się za granicę w celach turystycznych. Za złamanie tych przepisów grożą kary rzędu 5–10 tys. funtów. Zniesienie lockdownu 21 czerwca pozwoli na swobodne podróżowanie, ale również stworzy realne ryzyko przywiezienia do kraju kolejnych wariantów wirusa. To będzie duży test dla systemu.
U nas mija apogeum trzeciej fali. Czy już można odtrąbić sukces i powiedzieć, że najgorsze za nami?
Nie, choć trudno być prorokiem w tej sprawie. Polska przechodzi teraz falę zakażeń wariantem brytyjskim, a to każe przypuszczać, że proces wypłaszczania fali będzie dużo dłuższy. W Anglii trzecia fala trwała znacznie dłużej i więcej czasu zajęło powracanie do „normalnego” poziomu. Ważne jest, jak testuje się ludzi, którzy są bezobjawowi, aby zapobiec transmisji wirusa. W Polsce było niedawno 33 tys. przypadków przy 90 tys. testów. To sugeruje, że bada się tych, którzy są objawowi i prawdopodobnie chorzy. Natomiast jeśli bada się np. 400 tys. osób dziennie, jak w Wielkiej Brytanii, to przypadków wykrytych jest więcej. Liczby w Polsce nie do końca oddają stan, w którym się znajdujemy.
Czym się najbardziej różniła w Wielkiej Brytanii trzecia fala od drugiej?
Trzecia była bardziej gwałtowna. Wzrost zakażeń był najpierw powolny, potem nagle przyspieszył. Wzrosła liczba hospitalizacji, głównie ciężkich, pacjentów wymagających wentylacji, chorych na OIOM-ach. I to bardzo nadwyrężyło system. W pewnym momencie nie było już łóżek OIOM-owych, mimo że np. w moim szpitalu latem zwiększono ich liczbę dwukrotnie. W styczniu i tak obłożenie dochodziło do 180 proc. nominalnej liczby łóżek na intensywnej terapii. Odwołano wszystkie zabiegi operacyjne, z wyjątkiem przypadków nagłych. Anestezjologów, pielęgniarki, którzy normalnie pracują z nami na sali operacyjnej, przeniesieniono na OIOM. Sale operacyjne zamieniono na sale wentylacji, maszyny do znieczulenia zamieniono na wentylatory, respiratory. To było dramatyczne, nie było żadnej możliwości operowania pacjentów. Mamy duży ośrodek ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation – technika pozaustrojowego utlenowania krwi), gdzie kierowani są ciężko chorzy. Dla osób, które były na respiratorze przez dwa, trzy tygodnie, była to ostatnia deska ratunku.
Jak długo trwało takie natężenie w szpitalach?
Nastąpiło w grudniu i styczniu, ale dopiero teraz zaczynamy normalnie funkcjonować. Bo nawet jak liczba nowych przypadków koronawirusa zaczyna spadać, to długo utrzymuje się przeciążenie na OIOM-ach. Obserwowałem pacjentów, którzy przebywali pod respiratorami i na ECMO. Albo następuje zgon, albo pozostają wiele tygodni pod respiratorem. Tacy chorzy zajmują łóżka przez bardzo długi czas. Później wymagają rehabilitacji. Największym problemem jest personel. Organizacje medyczne wydały wytyczne określające priorytety dla poszczególnych typów nowotworów, aby tę ograniczoną liczbę sal operacyjnych podzielić między różne specjalności dla najbardziej pilnych przypadków. Ja zajmuję się rakiem piersi – część pacjentek dostawała leki hormonalne, by móc odłożyć operację mniej agresywnych form nowotworu. Od grudnia wykonywaliśmy 25 proc. operacji, które robimy normalnie. Dopiero od 19 kwietnia wracamy do 100 proc. naszych możliwości. NHS (brytyjski publiczny system ochrony zdrowia – red.) w pewnym momencie przejął wszystkie łóżka szpitali prywatnych. W tej chwili połowa bazy łóżkowej może być przeznaczona dla NHS, a połowa dla chorych leczących się prywatnie. Ten proces odbywa się powoli, cały czas są listy oczekujących na terapie.
Oprócz pracy na dyżurach lekarze pomagali też pielęgniarkom, jeżeli była taka potrzeba?
Tak, to było na zasadzie wolontariatu.
Co to znaczy?
Robisz wszystko, co możesz. Ja jestem chirurgiem. Nie jestem ani specjalistą intensywnej terapii, ani anestezjologiem. Nie umiem obsługiwać ECMO. Natomiast mogę podać leki, zmienić kroplówkę, pomagać przekładać chorych wentylowanych z pleców na brzuch (tzw. proning) – u chorych na COVID-19 trzeba to robić co 12 godzin. To rzeczy dość proste, ale pielęgniarki były już tak obciążone, że każda para rąk była ważna. Lekarz ma tu pewien schemat pracy. Jeśli moje zabiegi operacyjne były odwoływane, to szedłem do vaccination hub, czyli punktu szczepień, albo na OIOM. To była sytuacja kryzysowa. Wiele osób nie wytrzymało, zmieniły swoje specjalności albo odeszły. Wiele zachorowało też na COVID-19, były przypadki załamania nerwowego. Te problemy będą się za nimi ciągnęły jeszcze długi czas. Najgorsza na oddziałach covidowych była monotonia i poczucie bezradności. Ktoś umiera, kolejny przychodzi, umiera następny i tak dzień w dzień. To są wielogodzinne dyżury w sprzęcie ochronnym, co też jest ciężkie i psychicznie męczące.
Czy lekarze mają wsparcie psychologiczne?
Nie pracuję bezpośrednio na oddziale anestezjologii i OIOM, ale wiem, że takie wsparcie było oferowane. Przez parę miesięcy codziennie wchodzisz na salę, gdzie jest 30 łóżek i panuje cisza. Słychać tylko pracujące maszyny, ludzie się krzątają. Śmiertelność pacjentów jest duża, co dodatkowo działa demotywująco. Wkładasz bardzo dużo zdrowia i sił w leczenie każdego chorego, a efekt jest nie taki, jakiego się spodziewasz. A często pracują tam ludzie młodzi, pielęgniarki mają po 20–30 lat.
To może być dla nich pierwszy raz, kiedy stykają się ze śmiercią?
Trzon zespołu to pielęgniarki OIOM-owe. One robią to od zawsze i są doświadczone. Ale odsetek osób, które przeżywają w normalnych warunkach, jest dużo wyższy. Jeśli przeszły udar, zawał czy operację, to na ogół dawały sobie radę. Z czasem okazało się, że musisz się zająć większą liczbą pacjentów, bo brakuje ludzi. Trzeba więc było przeszkolić pielęgniarki anestezjologiczne. Zderzenie z sytuacją, w której śmierć jest powszednia, jest psychologicznie bardzo trudne. Wracasz do rodziny i boisz się, że coś ze sobą przyniesiesz… To była psychiczna bariera.
Czy gdyby wcześniej zaczęto robić kursy, to dałoby się przygotować personel? W Polsce padały zarzuty, że nie wykorzystano wakacji, by przeszkolić pielęgniarki do czynności anestezjologicznych.
Po pewnym czasie człowiek orientuje się, że to wielopoziomowy system. Na OIOM są konsultanci – najwyżej postawieni, którzy mają dyżury; są junior doctors, są lekarze rezydenci, obchody odbywają się kilka razy dziennie. Pielęgniarka ma zaopiekować się chorym, wypełnić wszystkie zlecenia, obsługiwać maszyny. ECMO jest bardzo specjalistyczną działką, nikt nie oczekuje, że ktoś się doszkoli w ciągu paru miesięcy. Natomiast w Anglii dość sprawnie zapewniono opiekę pielęgniarską. Te pielęgniarki, które do nas trafiały, na początku czuły się zaniepokojone, że nagle będą musiały pójść na OIOM i robić coś, czego nie robiły wcześniej. Na co dzień pielęgniarki anestezjologiczne pracują jednak z anestezjologiem, z maszynami, znają leki, procedury, intubację. Nie było tak, że kazaliśmy dermatologowi nauczyć się operować w tydzień. Nie możesz nagle wymagać nowych umiejętności od personelu bez odpowiedniego przeszkolenia. Szkolenie jest niezwykle ważne, bo to nie sprzęt, lecz brak ludzi jest największym problemem. Nikt się takiej sytuacji nie spodziewał. Ja nie spodziewałem się, że w swojej karierze nie będę miał łóżka dla mojego pacjenta. Albo że nie będę mógł zoperować chorego z nowotworem w ciągu miesiąca czy dwóch. Wydawało mi się to nierealne w wysoko rozwiniętym kraju. Na pewno były momenty po pierwszej i drugiej fali, gdzie trzeba było zrobić więcej – zwiększyć bazę łóżkową, a przede wszystkim szkolić personel. Wiadomo, że w Polsce jest podobny problem z brakiem personelu medycznego. Nie ma prostej recepty na jego rozwiązanie.
Jaka była relacja między NHS a prywatną ochroną zdrowia? U nas stało się to problemem.
Współpraca była od początku dobra. W Wielkiej Brytanii jest wiele sieci szpitali, które są biznesami i kierują się interesem ekonomicznym. Ale od początku dostawaliśmy informacje, że udostępniają one 100 proc. swoich łóżek NHS. Była taka skala zakażeń, że każde stało się potrzebne. Jeden z prywatnych szpitali w Leicester przekazał np. respiratory do szpitali publicznych.
Jak to zorganizowano? Państwo po prostu zabrało?
To nie było na zasadzie „for free”. Wiadomo było, że NHS zapłaci za łóżka, ale po kosztach – tak było w pierwszym etapie. Na początku pandemii operowałem w prywatnym szpitalu kobiety z nowotworami piersi, które uprzednio zdiagnozowałem w NHS. W drugim etapie było inaczej, bo szpitale prywatne dostały finansowo mocno w kość. Teraz opłaty, jakie otrzymują od NHS, są wyższe, poza tym wprowadzono limit łóżek – 30 proc. dla publicznej ochrony zdrowia. Plan jest taki, by w ogóle wyjść z prywatnych szpitali. Trzeba też wiedzieć, że to kompletnie inny system. Szpitale prywatne nie są zwykle dostosowane do leczenia skomplikowanych przypadków ani pacjentów, którzy są mocno obciążeni. Takie osoby staramy się obecnie operować w publicznych placówkach. Są prywatne szpitale, które mają swoje OIOM-y, ale nie ma ich dużo. Poza tym opierają się częściowo na ludziach, którzy pracują również w NHS. To nie są systemy zupełnie niezależne. W pewnym sensie prywatny i publiczny sektor ochrony zdrowia wzajemnie się uzupełniają, a nie ze sobą konkurują.
Mówi się, że druga fala uderza w ludzi młodszych. Czy to widać na salach OIOM?
Tak, to jest najbardziej dołujące w tym wszystkim. Słyszę czasem, że COVID-19 jest jak grypa, która też zabija. Ale grypa zwykle nie zabija ludzi, którzy są generalnie zdrowi, lecz starszych, schorowanych, z poważnymi obciążeniami. A teraz umierają też osoby młode, które wcześniej na nic poważnie nie chorowały. Mój znajomy kardiolog zakaził się koronawirusem i został przeniesiony na OIOM. Nawet nie wymagał respiratora, a jedynie wspomagania tlenem. I nagle umarł z powodu zatrzymania krążenia. Nie ma korelacji między wyjściowym stanem pacjenta a końcowym. Nie możesz przewidzieć, że ten chory da sobie radę, a ten nie. Często postęp choroby jest dramatyczny. Czasem patrzę na tomografie tych ludzi – i tam nie ma płuc. Wszystko jest totalnie zniszczone przez wirusa. Proces, który następuje później, jest zatrważający.
Jakie wydarzenia z pandemii najbardziej wgryzły się panu w pamięć?
Najbardziej zapamiętam brak kontroli nad tym wszystkim na początku. Świadomość, że bardzo mało wiemy na temat choroby, że nie ma skutecznego leczenia i że nie ma żadnych szczepień. Na początku epidemii operowałem chorą, która miała raka piersi. Nie było jeszcze specjalnych środków ochronnych, miałem normalną maseczkę chirurgiczną. Odbyłem z nią krótką rozmowę przed zabiegiem, a następnie operowałem przez dwie godziny. Pacjentka nie miała żadnych objawów, ale wymaz z gardła pobrany podczas zabiegu przez anestezjologa wykazał obecność koronawirusa. Zrobiono mi test i do czasu wyniku postanowiłem odizolować się od rodziny. Na szczęście wynik był negatywny, ale wtedy zorientowałem się, że zagrożenie jest realnie blisko. Gdy druga fala zaczęła nabierać tempa, zamknięto nam sale operacyjne i ograniczono leczenie poza COVID-19. Pojawił się dość monotonny rytm pracy – idę do szpitala, mam pod opieką 20–30 pacjentów, wracam do domu, biorę prysznic, staram się zabezpieczyć moją rodzinę, jak mogę. I jutro muszę zrobić to samo. To była loteria. Wiele osób wokół zachorowało, niektórzy w sposób ciężki, inni bezobjawowy. Z czasem przyszedł rodzaj akceptacji: że tak jest, że musisz przetrwać, robić to, co robisz, starać się zminimalizować ryzyko, nie masz nad tym kontroli. I jesteś w zawieszeniu, bo zanim przyjdzie szczepionka, jesteś na łasce losu. Ci, którzy pracowali na OIOM regularnie, mieliby dużo bardziej dramatyczne historie do opowiedzenia. Kiedy widzisz człowieka na krawędzi życia i śmierci, to ten widok na długo pozostaje w pamięci. Jesteśmy jednak bardzo delikatnymi istotami. Wielu pacjentów mówi mi, że choroba zmieniła im priorytety w życiu, spojrzenie na świat.
Mówił pan, że wykonywaliście 25 proc. operacji, które przeprowadzano przed pandemią. Jak się to odbiło na pacjentach?
W marcu ubiegłego roku Royal College of Surgeons (Królewskie Towarzystwo Chirurgiczne) wydało dyrektywę na temat doboru typów operacji w obliczu zbliżającej się pandemii. Opisywała ona szczegółowo, którzy pacjenci wymagają pilnych zabiegów, a którzy powinni być zoperowani w ciągu miesiąca, trzech miesięcy lub w terminie późniejszym. Jeśli chodzi o nowotwór piersi, to gros pacjentek ma raka, który jest hormonozależny. Możemy więc im podać lek, który zablokuje progresję guza, sprawi, że będzie się zmniejszać. Jeśli nic się nie dzieje, takie pacjentki mogą być prowadzone na leczeniu hormonalnym przez kilka miesięcy bez uszczerbku na zdrowiu. Oczywiście kiedyś będą musiały być operowane. Natomiast osoby, które miały nowotwory niehormonozależne, musiały mieć chemię, a potem zabieg w ciągu czterech tygodni. Część chorych jeszcze czeka na operację na kuracji hormonalnej. To dla nich psychicznie trudny czas. Wiedzą, że mają nowotwór, chciałyby się zoperować, a nie ma takiej możliwości. Musimy pacjentkom wyjaśniać, dlaczego tak robimy, i czasami mentalnie przechodzą to ciężko. Żeby zwiększyć liczbę wykonywanych operacji nowotworowych, zawiesiliśmy na trzy miesiące operacje rekonstrukcyjne piersi. Jedna mastektomia z rekonstrukcją zwykle zajmuje trzy godziny. W podobnym czasie mogę zrobić dwie zwykłe operacje mastektomii. Byłoby nie fair kazać czekać jednej kobiecie na zabieg tygodnie czy miesiące, kiedy innej oferuje się rekonstrukcję. To była trudna decyzja. Ale dzięki temu znaleźliśmy czas dla chorych, które wymagały operacji szybko. Wydaje mi się, że nikt nie poniósł uszczerbku na zdrowiu.
W Polsce jest duża liczba nadmiarowych zgonów. Dlaczego?
Jest wiele czynników. COVID-19 jest wszędzie, wielu ludzi obawia się jechać do szpitala czy iść do lekarza. System się wali. Słyszymy, że karetki jeżdżą nawet 300 km do szpitala z pacjentem, który niekoniecznie ma COVID-19, lecz chorobę, która wymaga natychmiastowej interwencji, np. chorobę wieńcową czy udar. Ci pacjenci mają gorsze leczenie, gorszą pozycję startową. Na pewno jest też ogromne zmęczenie wśród pracowników ochrony zdrowia. Lekarz czy pielęgniarka, którzy są na dyżurze non stop, po prostu się wypalają. Przestają działać na takim poziomie jak wtedy, gdy są wypoczęci, gdy jest system, który ich wspiera. Statystyka i testowanie pacjentów to kwestia wtórna. W Anglii był okres, gdy następowało dużo zgonów – mamy zresztą wysoką ogólną śmiertelność z powodu COVID-19. Pandemia ograniczyła też możliwości leczenia innych chorób. To system naczyń połączonych. Były przypadki, że ktoś miał chorobę wieńcową i czekał na operację wszczepienia bajpasów, choć wiadomo było, że powinna być wykonana w trybie pilnym. W trakcie oczekiwania na zabieg dochodziło do powikłań, co z kolei wpływało na wzrost śmiertelności. Te rzeczy są czasem trudne do zmierzenia. Dlatego tak ważne jest, byśmy stosowali się do zaleceń epidemiologicznych: jeśli nie boję się wirusa i zachowam się beztrosko, a potem zachoruję i będę miał ciężki przebieg choroby, to inni będą narażali swoje życie, by mnie ratować, zajmę szpitalne łóżko i ograniczę w ten sposób zaplecze na leczenie innego człowieka. A nawet jeśli mi się uda i przejdę COVID bezobjawowo, to mogę nieświadomie zakazić wielu ludzi, w tym swoich bliskich, którzy mogą już nie mieć tyle szczęścia.
Co sprawiło, że brytyjski system szczepień zadziałał?
Logistyka w szpitalach musiała być zaawansowana, bo na początku dostępny był tylko preparat Pfizera, który wymaga szczególnych warunków przechowywania. Teraz większość szczepień robi się już u lekarza pierwszego kontaktu, głównie AstraZeneką. Anglicy należą też do narodów najbardziej entuzjastycznie nastawionych do akcji szczepień w Europie. Nie słyszałem wśród moich znajomych o nikim, kto nie chce się zaszczepić przeciwko COVID-19. Początkowo strategia była taka, by szczepić ludzi Pfizerem z odstępem trzech tygodni między dawkami. Ale to powodowało bardzo powolny wzrost liczby osób, które nabyły odporność. Cała reszta była narażona na zakażenie i powikłania covidowe. Podjęto więc dość odważną i kontrowersyjną decyzję – krytykowaną przez British Medical Association – żeby odsunąć w czasie drugą dawkę i jak najwięcej ludzi zaszczepić pierwszą. I to się okazało chyba dobrym posunięciem. Chodziło też o to, by w międzyczasie zmniejszyć możliwość powstania wariantu wirusa, co spowodowałoby, że szczepionki stałyby się mniej skuteczne. Kiedy u nas w szpitalu powstał hub szczepionkowy, to pielęgniarki, lekarze i wolontariusze byli zaangażowani w jego funkcjonowanie: ktoś stoi przed wejściem, ustawia ludzi w kolejce, sprawdza ich dane, czy są na liście, kolejna osoba przepuszcza do rejestracji w systemie, wreszcie idą do miejsca, w którym jest 10 stanowisk, gdzie się szczepi. Wydaje się to trywialne, ale ma ogromne znaczenie dla sprawnego działania. W ten sposób szczepiono u nas nawet 400 osób w ciągu dnia.
Na ile prawdopodobna jest czwarta fala?
Myślę, że jest realna. Jesteśmy w lepszej sytuacji niż w styczniu czy grudniu, ale nadal nie jesteśmy w stanie skutecznie leczyć COVID-19 o ciężkim przebiegu. Nie mamy innego sposobu leczenia poza tlenoterapią, respiratorem czy ECMO, jeśli sytuacja jest dramatyczna. W Wielkiej Brytanii jesteśmy już blisko tej teoretycznej odporności stadnej – 60–70 proc. – ale wyzwaniem będzie zarówno stosowanie się do zaleceń, jak i zachowanie samego wirusa. Nie wiadomo, czy szczepionki obecnie dostępne będą skuteczne na jego kolejne mutacje. Tak jest z wirusem grypy, w przypadku którego tworzy się szczepionkę sezonową. Być może będziemy musieli się szczepić co roku.
Brytyjska organizacja zajmująca się szczepionkami wydała ostatnio zalecenie, by nie podawać preparatu AstraZeneki osobom poniżej 30. roku życia ze względu na możliwe skutki uboczne jak zakrzepy.
Potwierdzenie zależności przyczynowo-skutkowej jest trudne, bo notuje się niewiele takich przypadków w ogromnej populacji pacjentów. Ostatnie dane z Wielkiej Brytanii i UE opisują około 80 przypadków zakrzepicy wśród 25 mln osób, które poddały się szczepieniu preparatem AstraZeneki. Statystycznie rzecz biorąc, ryzyko jest więc znikome, ale pozostaje przedmiotem intensywnych badań. Istnieje niestety niebezpieczeństwo, że wylejemy dziecko z kąpielą. Są kraje w Europie, gdzie akceptowalność szczepień jest niska. Stwierdzenie, że preparat jest groźny, może wywołać efekt kuli śniegowej i załamanie programu szczepień.
Po podaniu Johnson & Johnson też były przypadki zakrzepów. Może jest to związane z tym, że obie szczepionki są wektorowe, czyli opierają się na fragmentach aktywnych wirusów?
Brytyjscy eksperci przekonują, że korzyści wynikające ze szczepienia przeciwko COVID-19 zdecydowanie przewyższają ryzyko potencjalnych powikłań. Mnie niepokoi to, że jeśli załamie się system szczepień, to znów będzie więcej wirusa wokół nas i większe ryzyko kolejnego wariantu, który wymknie się szczepieniom. A zanim zorientujemy się, że jest nowa mutacja i uaktualnimy preparat, to nastąpi skok zachorowań i kolejna fala. Anglia jest dobrym przykładem tego, co można osiągnąć poprzez sprawnie zorganizowany system szczepień.
Współpraca Anna Ochremiak