- To, co Pawlikowska powiedziała na temat działania antydepresantów, znajduje potwierdzenie w literaturze naukowej. Nikt dziś nie uważa, że leki leczą przyczyny depresji, bo tych przyczyn nadal nie znaleziono - mówi Radosław Stupak psycholog, doktor nauk społecznych, adiunkt na Uniwersytecie Pedagogicznym w Krakowie.

Radosław Stupak psycholog, doktor nauk społecznych, adiunkt na Uniwersytecie Pedagogicznym w Krakowie / Materiały prasowe / fot. materiały prasowe
Z Radosławem Stupakiem rozmawia Emilia Świętochowska

„Teoria o tym, że depresja wynika z nierównowagi chemicznej w mózgu, jest nieudowodniona. Antydepresanty zmieniają osobowość. Długotrwałe stosowanie leków może nasilać depresję” - powiedziała podróżniczka Beata Pawlikowska. I rozpętała się burza. Psychiatrzy zarzucają jej, że dezinformuje i zniechęca chorych do leczenia.

Nie wiem, czy nie strzelają tym sobie w stopę.

Dlaczego?

Bo to, co Pawlikowska powiedziała na temat działania antydepresantów, znajduje potwierdzenie w literaturze naukowej. Nikt dziś nie uważa, że leki leczą przyczyny depresji, bo tych przyczyn nadal nie znaleziono. Nie udało się do tej pory ustalić biologicznych mechanizmów zaburzeń psychicznych. Można Pawlikowskiej zarzucać pewne nieścisłości i błędy dotyczące szczegółów, ale obraz, który przedstawiła, nie jest sprzeczny z tym wyłaniającym się z badań.

Psychiatra Maja Herman zorganizowała zbiórkę na pozwanie Pawlikowskiej za „szerzenie nieprawdziwych informacji, które stanowią zagrożenie dla życia i zdrowia”. Zebrała prawie 33 tys. zł.

Postać Mai Herman wydaje mi się dość kontrowersyjna.

Kontrowersyjna?

Z tego, co mówią osoby ze środowiska psychoterapeutów, była oskarżona o fałszowanie podpisów pod opiniami psychiatrycznymi, które sporządzała jako biegła sądowa (Prokuratura Okręgowa w Warszawie skierowała do sądu akt oskarżenia przeciwko niej i jeszcze jednemu biegłemu psychiatrze w styczniu 2022 r. Jak przekonuje Maja Herman, sprawa została umorzona - red.). Stawia to pod znakiem zapytania wiarygodność tej osoby. Środowisko psychiatryczne zapewne wie o sprawie. Oczywiście nie przesądzam o jej winie, bo nie znam szczegółów sprawy.

To wróćmy do Pawlikowskiej: „Leki antydepresyjne to substancje psycho aktywne, które zmieniają działanie mózgu w taki sposób, że dają wrażenie łagodzenia objawów”.

Zgadza się. Przez dekady uważano, że substancje psychoaktywne zaliczane do leków SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) i podobnych, które potocznie nazywamy antydepresantami, oddziałują na pewne biologiczne nieprawidłowości w działaniu mózgu. A tych nieprawidłowości wciąż nie znamy. Dlatego mówienie o tym, że leki „leczą depresję”, jest nieuprawnione. Pytanie sprowadza się raczej do tego, w jaki sposób dany lek może oddziaływać na objawy.

Czyli?

Antydepresanty zmieniają chemię mózgu. Jeśli mamy obniżony nastrój, lek sprawi, że odczujemy to mniej. A nawet poczujemy się lepiej. Ale czy przyczyna obniżonego nastroju zostanie wyeliminowana? Nie. Zniwelowane zostaną objawy zaburzenia. Dlatego prof. Joanna Moncrieff, psychiatra z University College London, proponuje, by o lekach psychiatrycznych myśleć raczej jako o substancjach psychoaktywnych, które po prostu zmieniają to, jak ktoś się czuje - i to niezależnie od tego, czy ma depresję lub inne zaburzenie, czy ich nie ma. Tak jak alkohol zmniejszy u pani poziom lęku, bez względu na to, czy ma pani zaburzenie lękowe.

Mówimy o prof. Moncrieff, autorce głośnego badania opublikowanego latem 2022 r., z którego wynika, że nie ma dowodów na to, iż depresję powoduje obniżony poziomem serotoniny.

Tak. Jest to metaanaliza, czyli najwyższy, najmocniejszy dowód w medycynie opartej na dowodach (evidence-based medicine). Dlatego badanie Moncrieff odbiło się tak szerokim echem.

I jaka była reakcja środowiska psychiatrycznego?

Zaczęło przekonywać, że nigdy nie mówiło, iż depresja jest spowodowana niedoborem serotoniny. Choć to nieprawda. Hipoteza o nierównowadze chemicznej dominowała w psychiatrii od dekad. Jednak naukowcy badający zaburzenia psychiczne już 20 lat temu wiedzieli, że nie ma wielu dowodów na związek serotoniny z depresją lub że są one sprzeczne. W najważniejszych pismach akademickich na świecie już dawno pojawiały się artykuły o tym, że marketingowo wykreowany obraz hipotezy serotoninowej nie jest zgodny ze stanem wiedzy. Ponieważ metaanaliza Moncrieff przebiła się do dużych mediów, nie dało się już dłużej tego bagatelizować.

W mediach można się było spotkać z opinią, że to badanie przemawia za odrzuceniem leków.

Tak nie jest. Moncrieff, która sama jest praktykującym psychiatrą, mówi, że psychoaktywny efekt działania leków może być pomocny, aby przetrwać ciężkie sytuacje. Nie ma to jednak nic wspólnego z usuwaniem nieprawidłowości w mózgu, które mają leżeć u podstaw depresji, jak twierdzono do tej pory. Odrzucenie podejścia koncentrującego się na biologicznym podłożu cierpienia psychicznego wiąże się też z przekonaniem, że zaniedbuje ono rolę czynników ekonomicznych, kulturowych, społecznych, psychologicznych.

W tym, co powiedziała Pawlikowska, chyba największe oburzenie wzbudziło stwierdzeniem, że „leki antydepresyjne zmieniają osobowość”.

Ale można tak to ująć. Pisali o tym nawet polscy psychiatrzy.

„Leki zmieniają osobowość” to mocne sformułowanie. Można łatwo pomyśleć, że jak zacznę je przyjmować, to stanę się inną osobą. Czy to nie jest zniechęcające?

Ale jeśli obniży się pani poziom empatii, a zwiększy poziom agresji, to będzie pani tą samą osobą czy inną? A jeśli zwiększy się u pani ekstrawersja, zaś zmniejszy introwersja albo neurotycyzm?

A czy właśnie tak typowo działają leki antydepresyjne?

Leki antydepresyjne zmieniają to, jak ludzie się czują, zachowują, jak myślą. Jeśli ktoś jest pijany, też można powiedzieć, że „zachowuje się jak nie on”, „jest inną osobą”. Szczególnie gdy jest agresywny. Brytyjski „The Guardian” napisał w tym tygodniu o badaniach, z których wynika, że antydepresanty mogą działać w taki sposób, że powodują „przytępienie” emocji. Ludzie okazali się po nich mniej podatni na uczenie się przez wzmocnienie, a - zgodnie z behawioryzmem - jest to podstawowy mechanizm uczenia się człowieka. Można się zastanawiać, czy nie wpływa to negatywnie np. na psychoterapię i inne sfery życia.

A może spór o osobowość jest po prostu bardziej filozoficzny?

Może. Ale na gruncie psychologii i psychiatrii są badania dowodzące, że leki antydepresyjne nie oddziałują jedynie na objawy, lecz właśnie szerzej - na wiele procesów poznawczych, emocjonalnych, motywacyjnych itd., czyli na to, co się składa na osobowość. Są też dowody, że - o czym mówiła Pawlikowska - antydepresanty mogą obniżać empatię. Pytanie, jak trwałe są to zmiany.

Jeśli ktoś przestanie brać leki, to zmiany się cofną?

Najprawdopodobniej tak. Ale jeśli ktoś stale przyjmuje środek, który sprawia, że zachowuje się inaczej niż wcześniej, to można uznać, że jego osobowość jest zmieniona. Pisał już o tym zresztą znany amerykański psychiatra Peter Kramer, gdy promowano prozac.

Psychiatra i psychoterapeuta Sławomir Murawiec tak skomentował filmik Pawlikowskiej: „Ktoś wysłucha takiej informacji i nie podejmie leczenia. Albo już się leczy, ale poczuje się stygmatyzowany społecznie. Depresję trzeba leczyć i obecnie możemy to robić skutecznie”. Możemy?

Łączenie leków ze stygmatyzacją jest zastanawiające. Badania sugerują raczej, że to właśnie akcentowanie biologicznego podłoża zaburzeń zwiększa stygmatyzację. Co do skuteczności leczenia - są na ten temat różne opinie w literaturze naukowej. Opublikowana niedawna metaanaliza wykazała, że leki antydepresyjne mają istotnie wyższą klinicznie skuteczność niż placebo w przypadku jednej na siedem osób. Część badań sugeruje wręcz, że przyjmowanie leków zwiększa ryzyko nawrotu depresji.

Dlaczego?

Chodzi o to, że mózg się do nich dostosowuje. Wiadomo też, że istnieje takie zjawisko jak naturalna remisja. Szacuje się, że w ciągu roku przynajmniej u 53 proc. osób cierpiących na depresję mija ona samoistnie, bez żadnych oddziaływań leczniczych i terapeutycznych. Ogólnie w większości metaanaliz różnica między antydepresantami (właściwie niezależnie od rodzaju preparatu) a placebo wynosi średnio 2 pkt na skali objawów Hamiltona (w sumie jest ich ponad 50). To najczęściej stosowana skala do pomiaru depresji. Inaczej niż objawowo nie da się jej mierzyć, bo - jak już mówiliśmy - nie wiemy, co za nią odpowiada na poziomie biologicznym. Nie wiadomo więc, co mierzyć na poziomie biologii. Skuteczność leczenia oceniamy na podstawie kwestionariusza, pytając pacjentów o to, jak się czują i zachowują. Pytanie o jeden objaw może być punktowane od 0 do 4. Na koniec punkty sumujemy i porównujemy wynik sprzed i w trakcie leczenia.

Poprawa o 2 pkt na skali to duża zmiana?

Według NICE (National Institute for Health and Care Excellence), brytyjskiej instytucji ustalającej standardy leczenia, jest to poprawa nieistotna klinicznie. Tyle co nic. Nie zauważy jej ani pacjent, ani lekarz. Istotna klinicznie poprawa, jak szacują inne badania, to 7-8 pkt. Można więc podsumować, że średnio nie ma istotnej różnicy między stosowaniem placebo a któregokolwiek z antydepresantów. Oczywiście jednostkowo mogą występować różnice, bo różne osoby różnie odpowiadają na leki. Dlaczego? Nie wiemy.

A psychoterapia?

Według badań jest równie skuteczną metodą terapii depresji. Akurat w tym tygodniu ukazała się metaanaliza, z której wynika, że długoterminowo psychoterapia jest nawet korzystniejsza dla pacjenta niż farmako terapia, a ich połączenie w zasadzie nic nie zmienia. A trzeba jeszcze wziąć pod uwagę różne możliwe skutki uboczne antydepresantów oraz to, że wiele osób, które przyjmują je przez dłuższy czas, ma później problem z odstawieniem, bo pojawia się u nich biologiczna zależność: mózg adaptuje się do leków i ich wycofanie może powodować ciężkie objawy trwające miesiącami, a nawet latami.

Czym się różni zależność od uzależnienia?

Uzależnienie można zdefiniować w taki sposób, że wiąże się z potrzebą zwiększania dawek, organizowaniem sobie życia wokół poszukiwania substancji, odczuwaniem przyjemności z jej zażywania, obniżeniem funkcjonowania psychospołecznego itp. W tym sensie leki SSRI nie uzależniają. Ale już benzodiazepiny - zdecydowanie tak. Natomiast zależność fizyczna to sytuacja, gdy wycofywanie substancji wiąże się z szeregiem nieprzyjemnych, negatywnych odczuć, czasem wręcz groźnych dla zdrowia i życia, np. niepokojem, pobudzeniem, problemami ze snem. Często te objawy są też interpretowane jako nawrót choroby, mimo że nim nie są. Dlatego dawki antydepresantów trzeba redukować stopniowo, choć dopiero niedawno zaczęły się pojawiać badania na ten temat. Mówi się np. o zmniejszaniu o 5-10 proc. aktualnej dawki co miesiąc, żeby zminimalizować ryzyko poważnych objawów odstawienia. Do tej pory odstawiano je zdecydowanie zbyt szybko.

Dlaczego?

Bardzo długo pacjentom nie wierzono, że coś takiego jak objawy odstawienia u nich występują. Stało się to jednak tak częstym zjawiskiem, że ludzie zaczęli się organizować i nie dało się go już dłużej ignorować. Zwłaszcza że ciężkich objawów odstawienia doświadczali też sami psychiatrzy cierpiący na depresję. Jednym z nich jest Mark Horowitz, który teraz specjalizuje się w badaniach na ten temat. Rzeczy, o których tu mówię, są prezentowane na łamach najważniejszych czasopism naukowych na świecie przez profesorów psychiatrii i psychologii pracujących na najlepszych uczelniach. U nas dominujący dyskurs o lekach antydepresyjnych ma niewiele z tym wspólnego, jesteśmy jakieś 20-30 lat do tyłu w porównaniu z Zachodem.

Czy jednak nie jest tak, że nieleczona depresja zwiększa ryzyko samobójstwa?

Nie ma dowodów na to, że antydepresanty zapobiegają samobójstwom. Leczona depresja też może prowadzić do śmierci, według niektórych danych nawet częściej niż nieleczona. Nowsze badania mówią, że ok. 2 proc. osób z diagnozą popełnia samobójstwo, a w całej populacji średnio 1,5 proc. Są też analizy sugerujące, że przyjmowanie antydepresantów nawet zwiększa to ryzyko, szczególnie na początku, gdy mogą one nasilać niepokój i zwiększać pobudzenie. Właśnie dlatego FDA (amerykańska Agencja Leków i Żywności) oficjalnie przestrzega przed przepisywaniem leków dzieciom i młodzieży. W maju 2021 r. Cochrane, brytyjska organizacja wyznaczająca standardy medycyny opartej na dowodach, opublikowała metaanalizę, w której jest jasno powiedziane: korzyści ze stosowania antydepresantów przez dzieci są w zasadzie nieistotne, natomiast możliwe jest w ich przypadku nieznaczne zwiększanie ryzyka samobójstwa. Stwierdza też wprost: rodzi to pytanie, czy leki te w ogóle powinny być im przepisywane.

Powiedział pan, że wciąż nie wiemy, co jest przyczyną depresji. A co wiemy?

Problem polega na tym, że kryteria diagnostyczne DSM-5 (klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego - red.) są zupełnie arbitralne. Przyjmuje się, że z depresją mamy do czynienia, gdy występuje pięć z dziewięciu ustalonych objawów. I na tej podstawie próbuje się następnie znaleźć biologiczne mechanizmy jej działania, co - jak już wiemy - nikomu się dotąd nie udało. Możemy jedynie mówić o niewielkich średnich różnicach w określonych wskaźnikach między grupami ludzi. Ale jeśli weźmiemy konkretną osobę, to na poziomie biologicznym nie będziemy w stanie stwierdzić, czy ona ma depresję czy nie.

A jest coś takiego jak genetyczna predyspozycja do depresji?

Prowadzone są badania odziedziczalności, ale one nie dotyczą genów jako takich. Są właściwie miarą korelacji uzupełnioną o stopień pokrewieństwa i kilka założeń sprzecznych z tym, co wiemy na temat tego, jak działa dziedziczenie. Na pewno za depresję nie odpowiada żaden konkretny gen. Wiele różnych genów odgrywa rolę w tym, że ktoś jest na nią podatny. Z badań wynika, że wszystkie te „geny kandydujące” razem wyjaśniają co najwyżej kilka procent problemów psychicznych. Na dodatek te same geny występują przy różnych zaburzeniach, co pokazuje, że biologiczne granice między nimi są umowne. Przy czym same geny nie doprowadzą do wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń, jeśli nie ma sprzyjających im czynników środowiskowych czy psychologicznych.

Badania neuroobrazowe?

Nic z nich jak na razie nie wynika. Tak twierdzi np. na łamach prestiżowego czasopisma „Neuron” Raymond Dolan, jeden z największych autorytetów neuronauk na świecie.

A tak po ludzku, co by pan powiedział osobom, które podkreślają, że dobrze dobrane leki wyciągnęły je z totalnego dołka, zmieniły ich życie. Ja takie osoby znam, pan na pewno też.

Możliwe, że faktycznie tak było. Ale niewykluczone, że w dużej mierze za poprawę odpowiada efekt placebo.

Tyle mówi się dziś o kryzysie opieki psychiatrycznej w Polsce: o trudnym dostępie do specjalistów, likwidacji szpitali, łóżkach polowych dostawianych na korytarzach oddziałów dziecięcych. A pan właściwie twierdzi, że dominujący u nas model leczenia psychiatrycznego nie działa…

Wie pani, że na refundację leków antydepresyjnych NFZ wydaje ok. 10 razy więcej niż na finansowanie psycho terapii? Dlatego jest tak trudno o odpowiednią pomoc. Gdyby nakłady z budżetu na farmakoterapię i psychoterapię przynajmniej się zrównały, to już byłoby dobrze. W psychiatrii dziecięcej leki w ogóle powinny być ostatnią deską ratunku - powinniśmy mieć odpowiednią prewencję i diagnostykę, psychologów w szkołach, psychoterapię systemową, oddziaływania środowiskowe i psychospołeczne. A nie zamknięte oddziały. U nas nie można powiedzieć złego słowa o lekach, bo zaraz słychać głosy, że to nieodpowiedzialne i „straszenie pacjentów”.

A dlaczego nie można takich rzeczy mówić?

Nie wiem. To już nie są kwestie psychologii, ale raczej polityki.

W jakim sensie?

Dlaczego na Pawlikowską wylał się taki hejt, mimo że powiedziała rzeczy, które pokrywają się z tym, co twierdzi wielu naukowców na świecie? Może ma to związek z tym, że rynek antydepresantów jest wart prawie 20 mld dol.?

Ale to jeszcze nie jest żaden dowód.

Owszem, nie jest. To może pani ma odpowiedź?

Przecież psychiatrzy mają dostęp do tych samych badań naukowych co pan.

Ale z jakiegoś powodu o nich nie mówią. A ten, kto mówi, jest atakowany.

Dlaczego?

Niech pani zapyta samych psychiatrów, dlaczego nie mówią o tych badaniach. Jak przypuszczam, odpowiedzą, że nie chcą zniechęcać ludzi do leczenia. No i może słusznie. Ale czy należy ich zachęcać do leczenia, które może przynieść więcej szkód niż pożytku?

Pewnie psychiatrzy powiedzieliby też o rozmiarze cierpienia, z którym spotykają w swojej praktyce klinicznej, i o tym, jak wielu pacjentom leki pomogły.

Jerzy Zięba też może powiedzieć, że ludziom pomogły jego terapie.

To tani argument. Porównuje pan psychiatrów z Ziębą, propagatorem pseudonauki i alternatywnych terapii? Przypomnę, że Zięba właśnie przegrał proces z blogerem, który nazwał go „szarlatanem”.

Można mówić, że „pacjenci cierpią, a my im pomagamy”, ale z badań naukowych wyłania się znacznie bardziej niejednoznaczny obraz. Skuteczność leczenia depresji nie zmienia się od 40 lat, a możliwe, że teraz jest nawet gorsza niż przed erą farmakoterapii.

Psychiatrzy nieufnie podchodzą u nas do psychologów i psychoterapii?

Uważają się za lepiej wykształconych i bardziej kompetentnych. Generalnie system zdrowia psychicznego jest ustawiony tak, że na samej górze jest lekarz psychiatra, pod nim jest psychoterapeuta, niżej psycholog, a na samym dole są asystenci zdrowienia, którzy w ogóle już nie mają wiele do powiedzenia. Taka jest hierarchia. Psycholog jest dla psychiatry de facto technikiem. Jego rola w systemie polega na tym, że wykonuje i interpretuje testy. Wiążące decyzje podejmuje lekarz, który prezentowany jest jako ktoś, kto skończył bardzo trudne studia i zajmuje się medycyną, a więc „twardą” nauką - w przeciwieństwie do psychologa, który zajmuje się nienaukowym bajdurzeniem.

Czy to, że tak dużo się dziś mówi o depresji i innych problemach zdrowia psychicznego, według pana wynika z tego, że cierpi na nie coraz więcej osób? Czy może na skutek zmian społecznych, kulturowych nie jest to już takie tabu jak dawniej?

To skomplikowane pytanie, bo kryteria diagnostyczne zmieniają się w czasie. Pod koniec 2022 r. pojawił się artykuł, który próbował odpowiedzieć na taki paradoks: skoro coraz więcej osób leczy się na depresję, to dlaczego chorych nie ubywa? Przecież gdyby leczenie było skuteczne, mielibyśmy w populacji mniej cierpiących ludzi. A tak nie jest. Przeciwnie - depresja jest diagnozowana coraz częściej. Autorzy artykułu twierdzą, że liczba osób, u których faktycznie występuje depresja, tak naprawdę się nie zmieniła, ale nie jestem pewien, czy to poprawny wniosek.

I dlaczego ich zdaniem chorych nie ubywa?

Według naukowców ma to przede wszystkim związek z tym, że skuteczność leczenia jest w literaturze przeszacowana. Według nich więcej uwagi należy też poświęcić badaniu szkodliwych efektów leczenia, jatrogenności. Moim zdaniem obserwujemy coraz więcej cierpienia, które może mieć tło psychologiczne, społeczne i ekonomiczne: to złe warunki pracy, przepracowanie, stres, zerwane więzi, przemoc, ubóstwo, trauma. Oczywiście można mówić, że aby przetrwać i jakoś dalej funkcjonować, najlepiej zmienić stan świadomości. Mimo że mózgu tak nie naprawimy, bo nie wiemy, co jest w nim zepsute. Jednak można też się zastanowić, co to wszystko mówi nam o społeczeństwie i świecie, w którym żyjemy. I czy nie warto bardziej skoncentrować się na poprawie warunków pracy czy zapobieganiu przemocy domowej, zamiast sugerować ludziom, by zagłuszali cierpienie środkami psycho aktywnymi.

A to wymaga czasu, pieniędzy, wysiłku.

Tak, w neoliberalnym kapitalizmie najłatwiej jest przerzucać odpowiedzialność na jednostki, by w złych warunkach dawały sobie radę same. ©℗