Pandemia COVID-19 wzmogła potrzebę opracowania zasad działania w warunkach niedoborów sprzętu, personelu czy lekarstw. W ostatnim czasie rekomendacje dotyczące podejmowania decyzji w czasie epidemii opublikowała Grupa Robocza Bioetyki Hiszpańskiego Stowarzyszenia Medycyny Ratunkowej Semicyuc. Nad podobnym dokumentem pracuje także zespół w Szwecji. Doniesienia te mogą wydawać się optymistyczne – wszak sprawy oddane w ręce specjalistów. Optymizm może być jednak przedwczesny.

Najbardziej kontrowersyjny jest punkt 23. hiszpańskich rekomendacji, który w ramach kryteriów kwalifikacji do uzyskania opieki medycznej w czasie epidemii wskazuje: „Weź pod uwagę wartość społeczną osoby chorej”. W oczach społeczeństwa mniej kontrowersyjne wydają się natomiast sugerowane przez oba zespoły wskazania odnośnie do preferowania osób ze względu na oczekiwaną długość życia. Z perspektywy etycznej oba kryteria mogą budzić sprzeciw, dotyczy to jednak przede wszystkim kryterium „wartości społecznej osoby”, które wydaje się niesprawiedliwe, niejednoznaczne i arbitralne.

Niesprawiedliwość

Jest niesprawiedliwe, ponieważ nie prowadzi do oddania każdemu tego, co mu się należy – a tak według klasycznej definicji określa się działanie sprawiedliwe. Na poziomie ustroju demokratycznego branie pod uwagę wartości społecznej osoby chorej, a w tym przypadku także oczekiwanej długości życia, oznacza wprowadzenie instytucjonalnej dyskryminacji obywateli, którym wcześniej przyznano równe prawa, wynikające najczęściej z samej konstytucji. Z kolei z perspektywy filozoficznej przyjęcie kryterium wartości społecznej nakazuje podejmować próbę ważenia i wyceny porównawczej równych i posiadających równą godność istot ludzkich. Stawką jest zaś ich życie.

Niejednoznaczność

Konieczność ważenia i wyceny rodzi z kolei niejednoznaczność. Nie ma obiektywnego zespołu wskaźników, na podstawie których należałoby dokonać całościowej oceny i porównania wartości społecznej poszczególnych osób. Nawet jeśli zdecydowalibyśmy się na opracowanie względnie niekontrowersyjnego zbioru wskaźników, a nawiasem mówiąc hiszpańskie rekomendacje na ten temat milczą, to na jakiej podstawie przyporządkować im wagi? Ostatecznie, skąd wiedzieć, czy większą wartość społeczną ma dobrze wykształcona bizneswoman w wieku rozrodczym czy żołnierz-kawaler z doświadczeniem bojowym? Jeśli takie rzeczy byłyby do wyliczenia, być może nie żylibyśmy w liberalnych demokracjach, lecz w systemach politycznych na wzór Chin, gdzie już od jakiegoś czasu stosuje się zintegrowany system punktowej oceny obywateli, a liczba punktów jest jednym z istotnych elementów kształtujących stratyfikację społeczną, która nie śniła się socjologom, bowiem zawiera zarówno elementy systemu klasowego (ruchliwość między klasami), jak i kastowego (formalny podział). Oczywiście w Chinach nad jednoznacznością wskaźników nikt się nie zastanawiał – mają być użyteczne dla władzy, a nie sprawiedliwe. Niestety również w cywilizacji zachodniej coraz częściej do głosu dochodzą zwolennicy postrzegania ludzi poprzez wartość indeksową, niczym w notowaniu giełdowym. Niebezpieczny trend się rodzi, a sprzyjają mu rosnące możliwości wykorzystywania rozwoju Web 2.0 i technologii teleinformacyjnych dla celów zarządzania społeczeństwem. Dzieje się to dzięki łatwej agregacji, klasyfikacji i przetwarzaniu danych oraz różnego rodzaju meteringu (biometria, smart metering itp.). Jak słusznie zauważa Yuval Noah Harari na łamach "Financial Times", świat po koronawirusie może przywitać jeszcze większa eksplozja inwigilacji i elektronicznej kontroli jednostki. Ostatecznie możemy obudzić się w Chinach 2.0, jednak obiektywnych kryteriów szacowania wartości społecznej ludzi i tak nie będzie.

Arbitralność

W ten sposób niejednoznaczność musi doprowadzić do arbitralności. Innymi słowy, wdraża się pomysł tego, kto ma władzę. W praktyce ta arbitralność manifestuje się w najgorszy sposób: w decyzji funkcjonariusza publicznego w zakresie dystrybucji prawa do życia. Arbitralność nie musi jednak oznaczać arogancji. W tym kontekście warto zwrócić uwagę na Szwecję, gdzie w związku z epidemią COVID-19 rząd zwrócił się w sprawie rekomendacji na temat priorytetyzacji i racjonowania opieki medycznej do etyków i szerzej, filozofów. Ich cele są jednak okrojone, ponieważ opierają się na już obowiązującym ogólnym punkcie odniesienia, który uczeni mają tylko uszczegółowić. Zadania powołanego zespołu są więc raczej techniczne i polegają np. na znalezieniu sposobów określania wieku biologicznego pacjentów, tak aby umożliwić priorytetyzację w dostępie do intensywnej opieki medycznej dla pacjentów z największymi szansami na wyzdrowienie i najdłuższą oczekiwaną długością życia. Jak powiedział portalowi dailynous.com dr Lars Sandman, szef zespołu, filozof i dyrektor Centrum Wyznaczania Priorytetów Opieki Zdrowotnej: „W Szwecji nie wolno nam brać pod uwagę wieku chronologicznego, lecz tylko biologiczny”. Z drugiej strony dyrektor Sandman twierdzi, że „w kontekście zasad etycznych [szwedzkiej] platformy jest to w pewnym sensie nowa interpretacja czy objaśnienie”. Niemniej wzmianka o oczekiwanej długości życia pojawia się też w rekomendacjach hiszpańskich, zwłaszcza w punkcie 16., który zaleca faworyzowanie pacjentów na podstawie połączonych wskaźników długości i jakości życia (QUALY) oraz przy użyciu metodyki NECPAL, która służy identyfikacji chorych z krótką prognozowaną długością życia i kierowaniu ich do opieki paliatywnej.

Etyk jako funkcjonariusz publiczny?

Jak widzimy, nawet praca filozofa czy etyka może podlegać istotnym ograniczeniom w sprawach –jak by się wydawało – najbardziej podstawowych dla ich profesji. W przypadku zespołu szwedzkiego mamy raczej do czynienia z etyką stosowaną niż z rygorystycznymi badaniami filozoficznymi na temat sprawiedliwości i etycznego wyboru w warunkach nadzwyczajnych. A trzeba powiedzieć, że filozofia jest w tego rodzaju badaniach dobrze rozwinięta. Jako przykład można przytoczyć rozważania na temat dylematu łodzi ratunkowej. W ramach jednego z jego wariantów rozważa się bardzo podobną sytuację do tej podczas epidemii koronawirusa. Mianowicie: jakie jest etyczne rozwiązanie w sytuacji, kiedy łódź ratunkowa nie może pomieścić wszystkich chętnych? Podobnie jak w wielu innych przypadkach w nauce, dyskusja na ten temat nie została zamknięta, dlatego jej zamknięcie w Szwecji wygląda na odgórne zastąpienie krytycznej refleksji arbitralnością, a przez to na sprowadzenie etyka do roli urzędnika.

Kontekst społeczny

W zarysowanych perspektywach hiszpańskiej i szwedzkiej, mimo podobieństw, widać też dość istotne różnice czy inaczej rozłożone akcenty. Źródła tego stanu należy szukać w uśrednionej charakterystyce społeczno-kulturowej. Kiedy porównamy wyniki badania na platformie Hofstede Insights dla poszczególnych społeczeństw, zobaczymy, że Hiszpania jest krajem bliższym kulturowemu kolektywizmowi – poziom indywidualizmu wynosi tam 51 punktów, Szwecja jest zaś bardziej indywidualistyczna (71 punktów). To oznacza, że w Hiszpanii człowiek jest pojmowany bardziej jako część większej całości niż niezależna jednostka, a w Szwecji bardziej jako indywiduum aniżeli składnik organizmu społecznego. Dlatego nie dziwi, że „wartość społeczna osoby chorej” ma być brana pod uwagę w decyzjach medycznych w bardziej kolektywistycznej kulturowo Hiszpanii, podczas gdy Szwedzi, promując „oczekiwaną długość życia” ponad inne kryteria, odpowiadają się za podejściem bardziej indywidualistycznym.

Źródło: https://www.hofstede-insights.com/

W tym kontekście warto zwrócić uwagę na społeczeństwo polskie. Jak wynika z ustaleń Hofstede Insights, pod względem uśrednionego stopnia indywidualizmu Polska jest dokładnie pomiędzy Hiszpanią i Szwecją. Uwzględniając różnice pokoleniowe wynikające w dużym stopniu z konsekwencji transformacji ustrojowej z socjalizmu do demokracji, tym bardziej wydaje się, że polskie społeczeństwo jest potencjalnie mniej zgodne co do analogicznych wytycznych w zakresie podejmowania decyzji w czasie takim jak obecna epidemia koronawirusa. Być może jest to szansa na wypracowanie rozwiązania bardziej etycznego, niezdominowanego przez charakterystyczne cechy społeczno-kulturowe, które podpowiadają regulacje zgodne raczej z przyzwyczajeniem niż z racjonalną analizą. Jeśli bowiem zakładamy istnienie filozoficznej etyki, to o naszej ocenie przesądzają nie różnice kulturowe, ale analiza etyczna.

Jaka etyka?

Z perspektywy etyki politycznej istnieją trzy podstawowe podejścia: utylitarystyczne, deontologiczne i – w pewnym uproszczeniu – mieszane. Pierwsze z nich zakłada, że powinniśmy podejmować decyzje maksymalizujące ogólne szczęście, korzyść czy użyteczność (wszystkich tych pojęć używa się synonimicznie), przy czym ocena konkretnego czynu może być różna w różnych sytuacjach. Deontologia jest stanowiskiem odmiennym i głosi, że o tym, czy dany czyn jest dobry czy zły, decyduje sama natura tego czynu, z kolei ludzie mają silne uprawnienia indywidualne. W tym sensie kradzież jest po prostu zła i bezprawna. Istnieją też różne stanowiska mieszane czy z pogranicza, które są mniej zasadnicze.

Jak łatwo się domyśleć, wspomniane rekomendacje reprezentują raczej wariant utylitarystyczny. Zarówno nastawienie na „wartość społeczną osoby”, jak i na oczekiwaną długość życia, odwołuje się do spodziewanej korzyści.

Podczas trwającej epidemii koronawirusa, wśród etyków popularne jest stanowisko, że należy przyznawać priorytet chorym z największymi szansami na przeżycie. Niemniej jednak zasadniejsze wydaje się przyjęcie innych kryteriów podejmowania decyzji: zagrożenia zdrowia (życia) oraz pierwszeństwa. Należy nimi rozsądnie manipulować, tak aby w razie braku miejsc osoba bardziej potrzebująca „przeskakiwała” w kolejce osobę mniej potrzebującą, ale tylko do momentu, kiedy stan tej drugiej się adekwatnie pogorszy – wtedy decydować powinna kolejność jako jedyne naturalne kryterium pozwalające zachować równość i godność wszystkich ludzi potwierdzoną systemowym przyjęciem pryncypiów liberalnej demokracji w postaci równych uprawnień. To prawda, że kryterium pierwszeństwa jest zupełnie przypadkowe, jednak nie oznacza to automatycznie, że wolno w nie ingerować. Aby zezwolić na coś więcej ponad „kontrolowane przeskakiwanie” w kolejce, należałoby przedstawić solidne uzasadnienie etyczne biorące pod uwagę gwarancję dla równej godności i uprawnień.

Paweł Nowakowski, filozof polityczny, politolog, adiunkt w Zakładzie Teorii Polityki Instytutu Politologii Uniwersytetu Wrocławskiego (https://twitter.com/DrPawNow)