Stany Zjednoczone przegrywają walkę z epidemią uzależnień i śmierci z powodu nadużywania leków oraz narkotyków. Takich przedwczesnych zgonów jest więcej niż śmiertelnych ofiar w wypadkach drogowych i trzykrotnie więcej niż ledwie pięć lat temu. Coraz trudniej udawać, że problem nie istnieje. Bo ma on wymierne przełożenie na stan gospodarki. W 2015 r. kosztował szacunkowe 200 mld dol.
Dramatyczne raporty o tym, że od początku nowego tysiąclecia lawinowo wzrasta liczba ofiar przedawkowywania leków lub narkotyków, pojawiają się w amerykańskich mediach od lat. Potrzeba jednak pewnie było dopiero dramatycznej liczby pół miliona takich śmierci, by wyjącą syrenę alarmu usłyszeli politycy. Deklarację, że Ameryka musi wydać skuteczną wojnę tej epidemii, złożył na początku tego roku sam prezydent Barack Obama, wygłaszając swoje doroczne orędzie o stanie państwa przed obiema izbami Kongresu.
Problem nadużywania leków, walki z uzależnieniami i atmosfera horroru, choć nierzadko wymieszanego z fascynacją otaczającą wypadki śmierci po „złotych strzałach”, to w Ameryce nie nowość. Nie będzie przesadą rzec, że w pewnych kręgach narkotyki i uzależnienia bywają wręcz obowiązującym dodatkiem do stylu życia i tematem nieustannie eksplorowanym, szczególnie na ekranie i scenie. Specyfika amerykańskiego pojmowania wolności, szersze niż gdziekolwiek indziej pole interpretacji granic tej wolności dzięki gwarantom praw osobistych zapisanych w konstytucji, od lat napędza niekończącą się (i zapewne bez szans na zakończenie) debatę m.in. o legalności kontroli i zakazie stosowania substancji uzależniających. Ambiwalentnie w tej kwestii zachowują się sami amerykańscy politycy i stróże prawa, co tłumaczy, dlaczego wojna z narkotykami trwa w USA już od tak dawna, nie przynosząc żadnych wielkich zmian.
Biała twarz epidemii
Kryzys z lekami i narkotykami w roli głównej, do której nawiązał prezydent Obama, ma dziś jednak inną twarz od tej, do której zdążyliśmy się przez dziesięciolecia przyzwyczaić, m.in. dzięki hollywoodzkim produkcjom. Po pierwsze, twarz ta należy do człowieka uzależnionego od substancji całkowicie legalnych, bowiem leków z grupy opioidalnych dostępnych na receptę opioidów (to leki przeciwbólowe zawierające kodeinę, morfinę lub heroinę). Po drugie, nawet jeżeli należy do narkomana, to osoba ta w większości zażywa heroinę i ma za sobą historię nadużywania opioidów, które odpowiadały za pierwszy etap uzależnienia. Wreszcie – co najbardziej oddala nas od wizerunku stworzonego w hollywoodzkich studiach filmowych – twarz ta należy nie do członka etnicznej mniejszości z patologicznych środowisk „inner city”, czyli gęściej zaludnionych okolic centrów miast, zamieszkanych głównie przez czarną i latynoską biedotę. W równej mierze, a nawet bardziej odnosi się do człowieka białego. Co gorsza, nawet niezbyt młodego, niekoniecznie też przewlekle chorego czy bezrobotnego, i nawet niebiednego.
Raport ośrodka sondażowego Kaiser Health Tracking Poll wyjawił, że w latach 1999–2013 grupą, w której liczba „zgonów z powodów, którym można zapobiec”, w głównej mierze właśnie uzależnień od leków i narkotyków, najbardziej podskoczyła wśród białych Amerykanów, tak kobiet, jak i mężczyzn, w przedziale wiekowym 45–64 lata (z 370 do 425 przypadków na 100 tys.). W grupach ludności kolorowej w tym samym czasie śmiertelność z tych powodów spadła. Jednocześnie aż 63 proc. osób białych było w stanie wskazać na kogoś, kogo zna lub znała, a kto jest uzależniony od opioidów bądź heroiny. Wśród Latynosów taką znajomość potwierdziło 37 proc. sondowanych, wśród ludności afroamerykańskiej – 44 proc. Statystyka ta wygląda jeszcze bardziej niepokojąco, gdy spojrzymy na inne wysokorozwinięte kraje, gdzie tego typu śmiertelność w porównywalnej grupie wiekowej stopniowo przez ten czas malała, uzyskując spadek rzędu co najmniej 100 na 100 tys. Angus Deaton, ubiegłoroczny laureat Nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii, przyrównał obecny trend do czasów, gdy w 1981 r. Ameryka przeżywała epidemię śmierci z powodu zarażeń wirusem HIV i choroby AIDS.
Fakt, że epidemia wyciska największe piętno nie na kolorowym marginesie społeczeństwa, lecz na białej klasie średniej, jest dla Ameryki siarczystym policzkiem i powodem do wstydu. Choroba i uzależnienie to przecież oznaki słabości. A na nią w kulturze ukształtowanej przez pracowitych purytanów o stalowym harcie ducha oraz ich spadkobierców, WASP-ów, do dziś uważających się za najzdrowszy – tak moralnie, jak i w dosłownym tego słowa znaczeniu – kościec amerykańskiego społeczeństwa, nigdy w USA nie było ani miejsca, ani zbytniego przyzwolenia. Niektórzy eksperci skłonni są wręcz twierdzić, że to właśnie społeczny opór przed spojrzeniem prawdzie w oczy pozwolił epidemii przybrać obecne rozmiary.
Bierzcie i zażywajcie z tego wszyscy
Nie ma wątpliwości i nawet sami lekarze przyznają: za epidemią stoi zbyt powszechny dostęp do opioidów. Autorzy specjalnego raportu Instytutu ds. Uzależnień (National Institute on Drug Abuse) opublikowanego w 2014 r. donieśli, że w ciągu niecałego ćwierćwiecza liczba recept na tego typu leki podskoczyła z 76 mln (1991 r.) do 207 mln (2013 r.). To wzrost ponad 270-procentowy. W tym czasie populacja USA zwiększyła się tylko o 25 proc. Warto uwzględnić przy tym fakt, że generalnie stan zdrowia społeczeństw wysokorozwiniętych ulega z biegiem czasu (od mniej więcej lat 70. ubiegłego wieku) stałej poprawie. Amerykanie, z wyjątkiem opisanej grupy białych ludzi w wieku średnim, wpisują się w tę statystykę. Wynika z tego, że powinni potrzebować mniej, nie więcej lekarstw. Co więc się stało, że niebezpieczne leki narkogenne wypełniły podręczne apteczki w amerykańskich domach?
Eksperci badający sprawę najchętniej sięgają po określenie: „perfect storm” (sztorm doskonały, czyli idealny zbieg okoliczności, który prowadzi do powstania wyjątkowo złej sytuacji). Przede wszystkim w latach 70. i 80. ubiegłego wieku rynek ubezpieczeń medycznych w USA zaczął się znacząco zmieniać. Mniejsi ubezpieczyciele byli stopniowo wypierani przez ubezpieczeniowe giganty, tzw. HMOs (Health Maintenance Organizations), które położyły nacisk na redukcję kosztów leczenia poprzez m.in. zmniejszenie liczby pacjentów trafiających do szpitali i kosztownych gabinetów specjalistycznych. Powoli zaczął więc wykształcać się model opieki zdrowotnej, gdzie większość dolegliwości pacjenta rozwiązuje stosunkowo tani lekarz rodzinny, a dokonuje tego poprzez przepisanie odpowiedniej tabletki.
– Większość pacjentów przychodzi do lekarza, bo skarży się na ból. Najszybciej i najtaniej jest usunąć symptom, czyli tego bólu się pozbyć. Powstrzymuję się od twierdzenia, że amerykańscy lekarze zaczęli być w pewnym momencie historii zachęcani do tego, by „leczyć” za pomocą środków przeciwbólowych, ale z przykrością stwierdzam, że taka praktyka ma miejsce w naszym dzisiejszym świecie, i to na szeroką skalę – mówi dr Lloyd Sederer, szef stanowego Resortu Zdrowia Psychicznego w stanie Nowy Jork.
Wielka Farmacja czuwa i zarabia
Kolejnymi czynnikami były dwa, niezwykle brzemienne w skutki rozporządzenia amerykańskich agencji zdrowia z końca ubiegłego wieku. Na początku lat 90. Instytut Medyczny, odnoga prestiżowej waszyngtońskiej Akademii Nauk, Inżynierii i Medycyny (National Academies of Sciences, Engineering and Medicine), opublikował apel do społeczności lekarskiej, zarzucając jej, że nie podejmuje adekwatnych wysiłków, by skuteczniej leczyć ból u pacjentów. Drugim było rozporządzenie FDA (Food and Drug Administration) z 1997 r. zezwalające koncernom farmaceutycznym (nazywanym Big Pharma, czyli Wielką Farmacją) na marketing produktów bezpośrednio do konsumenta. Gazety, magazyny i telewizja szybko zaczęły się wypełniać atrakcyjnymi reklamami, z których czytelnik i widz sam dowiadywał się, jakie to specyfiki ulżą mu w cierpieniu. W gabinetach lekarskich zaroiło się od pacjentów żądających przepisania konkretnego lekarstwa, lekarze zaś w trosce o własną posadę kontrolowaną przez wszechmocną ubezpieczalnię po prostu zaczęli te żądania spełniać. – To był decydujący moment, gdy z ery rzekomo nadmiernego konserwatyzmu w przepisywaniu leków narkogennych zaczęliśmy nimi hojnie obdarzać każdego, kto postulował taką potrzebę – wyjaśnia dr Sederer.
Ostatni element tej układanki to oczywiście postawa i działania Wielkiej Farmacji, która – wietrząc interes – bez oporów przystąpiła do swoistego szturmu na rynek, proponując coraz to nowe i jeszcze silniejsze leki. Przykładem, jakiego rodzaju medykamenty można dziś w USA zabierać do domu (i potencjalnie zażywać wedle własnego uznania), niech będzie lek o nazwie Zohydro wprowadzony na rynek w 2014 r. przez kalifornijski koncern Zogenix. Zawiera on 10-krotnie większą dawkę hydrokodonu (keton z grupy opioidów) niż uważany za bardzo silny lek przeciwbólowy Vicodin. Jeszcze bardziej kontrowersyjna i alarmująca była decyzja FDA z sierpnia ub.r. zezwalająca koncernowi Purdue Pharma na obniżenie wieku pacjenta, któremu można podawać Oxycontin, jeden z najbardziej nadużywanych obecnie opioidów. Można go obecnie podawać już 11-latkom.
– Im wcześniej wystawia się mózg ludzki na oddziaływanie narkotyków, tym większe prawdopodobieństwo, że pojawi się uzależnienie. A my właśnie daliśmy sobie zielone światło na legalne wprowadzanie dzieci w świat narkotyków – ocenia dr Sederer.
Od opioidów do heroiny
Uzależnienie od opioidów nie jest, z medycznego punktu widzenia, tak katastroficzne w skutkach jak uzależnienie od heroiny czy kokainy. Niestety jedno z drugim wiąże się dzisiaj w sposób nierozerwalny. Wie o tym Cathy Messina z miasteczka Warminster w stanie Pensylwania, której dwa lata temu heroina odebrała 21-letniego syna Davida. Messina uważała się i nadal uważa za odpowiedzialną matkę, także w kwestii leków. Narkomania jej syna nie zaczęła się w jej domu, lecz w domu znajomych, gdzie David miał dostęp do Oxycontinu. Gdy tabletki się skończyły, sięgnął po heroinę, której zdobycie – podkreśla Messina – jest w dzisiejszej Ameryce dziecinnie proste. Można ją kupić na ulicy w każdym mieście za cenę przeciętnego tygodniowego kieszonkowego dla nastolatka – od 20 do 40 dol. za działkę. Rodzina Messinów podejmowała liczne próby leczenia odwykowego. Okazało się jednak, że David, z powodu genetycznych predyspozycji do trwania w uzależnieniu, był odporny na terapię. Po jego śmierci Messina założyła organizację D.A.V.E., która stawia sobie za cel edukację na temat uzależnień i walki z nimi.
– Niebezpieczne lekarstwa zalegają dziś w apteczkach w amerykańskich domach jak jedzenie czy picie w lodówkach. Nasze dzieci zaczynają podróż do twardych narkotyków właśnie od nich. Musimy szerzyć informację o tym, z jaką skalą problemu mamy do czynienia, a przede wszystkim domagać się od rządu konkretnych działań, by terapie odwykowe stały się powszechnie dostępne i docierały w każdy zakątek kraju – apeluje w rozmowie z DGP Cathy Messina.
Długa droga do odwyku
Messina, podobnie jak większość ekspertów zajmujących się problemem, jest zdania, że na przeszkodzie do „wyleczenia” Ameryki stoi brak adekwatnego dostępu do preparatów wspierających terapie odwykowe. Chodzi m.in. o restrykcyjne przepisy dotyczące uzyskiwania przez lekarzy licencji pozwalających na wypisywanie recept na tego typu leki. Dysproporcja między nimi a tymi, którzy mają uprawnienia do ordynowania leków opioidalnych. Tych ostatnich jest prawie milion, tych pierwszych – tylko 35 tys. na cały kraj. Zastanawiający jest przy tym fakt, że istnieją już dzisiaj leki odwykowe, np. dobrze przebadany i wysoce efektywny preparat o nazwie buprenorfina, który pacjent może stosować samodzielnie w domu. Eliminuje to potrzebę codziennego monitoringu w specjalnych klinikach – powszechny obecnie model leczenia odwykowego. Nikt nie jest w stanie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego leczenie tym środkiem wciąż nie doczekało się zastosowania na szeroką skalę. Nadzieją napawa jedynie to, że już od maja ub.r. w Senacie czeka na rozpatrzenie ustawa, na mocy której leczenie uzależnień przy powszechnym zastosowaniu buprenorfiny mogłoby liczyć na preferencyjne traktowanie, a leczenie odwykowe każdego rodzaju miałoby być adekwatnie refundowane przez każdą ubezpieczalnię.
Wojnie z epidemią uzależnień nie pomagają politycy. Resort zdrowia nie od dziś postrzegany jest jako dwulicowy. Prezydent Obama chce walczyć z uzależnieniami, jednak na nowego szefa FDA z uporem wystawia kandydaturę Roberta Califfa, obecnego wiceszefa agencji oraz człowieka, o – mówiąc krótko – pozostającego w niebywale zażyłych i kordialnych stosunkach z Wielką Farmacją. Grupa zaniepokojonych naukowców z Uniwersytetu Duke w Północnej Karolinie przypomniała niedawno w liście otwartym do społeczeństwa, że Califf w ciągu swojej wieloletniej kariery zarobił grube miliony jako konsultant występujący z ramienia największych farmaceutycznych koncernów, w tym Eli Lilly, Mercka i Novartis. Dziennik „New York Times” nazywa Califfa wprost „insiderem branżowym najwyższej rangi” (ultimate industry insider). Do nominacji nie doszło jeszcze tylko dlatego, że blokuje ją kilku prominentnych senatorów (m.in. Joe Manchin z Wirginii Zachodniej), a także coraz bardziej popularny kandydat na prezydenta z ramienia Demokratów Bernie Sanders. – Kształt relacji pana Califfa z Wielką Farmacją każe mocno wątpić w to, że pod jego przewodnictwem FDA przedłoży interes zwykłego obywatela nad interes prezesów koncernów farmaceutycznych, nie mówiąc nawet o tym, by pociągnęła do odpowiedzialności firmy, które oszukują i nas, i nasz rząd – powtarza Sanders prawie na każdym wyborczym wiecu.
W interesie całej gospodarki
Nikt nie ma wątpliwości, że epidemia uzależnień to – prócz symptomu trudnych czasów, które pomimo zakończenia Wielkiej Recesji trwającej od 2008 r. wcale się dla zwykłego zjadacza chleba nie zakończyły – także kolejny objaw chorego systemu opieki zdrowotnej w USA. Na szczęście dla nas wszystkich wkrótce może się to zmienić, bo coraz silniejszy nacisk na rząd wywierają dziś nie tylko pacjenci, ale i pracodawcy. Argumentują, że epidemia uzależnień bije po kieszeni już blisko 80 proc. z nich, przybierając postać obniżonej produktywności i wymiernych strat operacyjnych, zwiększonej liczby wypadków w miejscach pracy, wreszcie dodatkowych wydatków na opiekę medyczną. Recepty na opioidy odpowiadają za czwartą część kosztów ubezpieczenia medycznego opłacanego w USA przez pracodawców. Choć brzmi to smutnie, Ameryka już nieraz budziła się z niedobrego snu i podejmowała decyzje dobre dla zdrowia człowieka po to, by ratować swoją gospodarkę.