Odmowa potwierdzenia przez NFZ skierowania do sanatorium to decyzja administracyjna, więc podlega zaskarżeniu. Do takiego wniosku doszedł sąd w Lublinie. Rozpatrywał on skargę pacjenta, który zakończył ostatni cykl chemioterapii w marcu 2023 r. Leczył się na raka płuc i stosował immunoterapię wzmacniającą organizm. Chciał też poratować swój stan zdrowia w uzdrowisku. Jednak ze względu na immunoterapię w kwietniu 2024 r. dyrektor Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ odmówił mu potwierdzenia skierowania do sanatorium. Pacjent wniósł sprawę do sądu.
W pierwszej kolejności WSA musiał rozstrzygnąć, czy miał do tego prawo. Wątpliwości budził bowiem charakter prawny odmowy potwierdzenia skierowania z powodu braku celowości. W ocenie sądu taka odmowa stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego. Tego rodzaju akt powinien więc przybrać formę decyzji administracyjnej. W drugiej kolejności WSA zwrócił uwagę na treść par. 5 ust. 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 208). Wynika z niego, że zawiadomienie świadczeniobiorcy o niepotwierdzeniu skierowania następuje wraz z podaniem przyczyny. W decyzji podano jedynie, że zgodnie z opinią lekarza konsultanta występuje przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. Takie leczenie jest bowiem możliwe minimum rok od zakończenia leczenia onkologicznego.
Wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego są określone w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. z 2012 r. poz.14). Przeciwwskazanie stanowią: czynna choroba nowotworowa oraz okres przed upływem pięciu lat w przypadku: czerniaka złośliwego, białaczki, ziarnicy złośliwej, chłoniaków złośliwych i nowotworów nerki oraz 12 miesięcy w przypadku innych nowotworów złośliwych – od zakończenia leczenia operacyjnego, chemioterapii lub radioterapii, z wyłączeniem leczenia hormonalnego. W zaskarżonej decyzji nie wyjaśniono, jakie względy przemawiały za traktowaniem immunoterapii jako przeciwwskazania.
Sąd uznał więc, że treść decyzji nie pozwala na dokonanie jej merytorycznej oceny i ją uchylił. ©℗
Podstawa prawna
ORZECZNICTWO
Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie z 15 października 2024 r. (sygn. akt III SA/Lu 385/24)