Ministerstwo Zdrowia przygotowało projekt rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej przez lekarza poza zakładem opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia, przechowywania oraz udostępniania. Zgodnie z nim lekarz udzielający świadczeń poza zakładem opieki zdrowotnej ma obowiązek prowadzenia indywidualnej oraz wewnętrznej dokumentacji medycznej. Informacje o stanie zdrowia pacjenta mogą być sporządzane w formie pisemnej lub elektronicznej. W przypadku tej ostatniej musi ona być m.in. odpowiednio zabezpieczona przed dostępem osób nieuprawnionych oraz przed zniszczeniem.
W dokumentacji indywidualnej, oprócz danych osobowych pacjenta i informacji o przebytych chorobach, lekarz wpisuje również informacje dotyczące m.in. zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz o zagrożeniach zdrowotnych związanych z jego miejscem zamieszkania.
Lekarz kierujący pacjenta na badanie lub konsultację do innego specjalisty do skierowania musi również dołączyć historię choroby pacjenta. Specjalista wykonujący zlecone świadczenie medyczne również ma obowiązek przekazania pełnych danych o wynikach przeprowadzonych badań lekarzowi, które je zlecił.
DOMINIKA SIKORA
dominika.sikora@infor.pl