Aż do końca XIX w. prawo nie regulowało zasad poruszania się po drogach Europy i Ameryki, a jeśli już, to obowiązywały jedynie pojedyncze przepisy dla małych obszarów. Istniały co prawda zwyczaje – jak np. jeżdżenie prawą lub lewą stroną ulicy – ale nikt nie ścigał osób, które je lekceważyły. Polegano na zdrowym rozsądku użytkowników dróg. Rosnąca liczba pojazdów i ich szybkość stały się na początku XX w. takim problemem, że ruch drogowy zaczęto regulować prawnie. W 1915 r. w Detroit pojawił się pierwszy znak Stop, a rok później w Buffalo wprowadzono pierwszy zakaz zawracania na środku jezdni.
Podobnie jak na przełomie XIX i XX stulecia gwałtownie przybywało pojazdów na drogach, tak od końca ubiegłego wieku rośnie rzesza psychoterapeutów i osób korzystających z ich usług. O ile jeszcze 50 lat temu sięgali po nie w Polsce tylko nieliczni, o tyle dzisiaj chyba wszyscy znamy kogoś, kto chodzi na terapię (albo sami na nią chodzimy). To też oznacza coraz więcej przypadków, w których w gabinecie poszło coś nie tak. I tak jak prawo weszło w końcu na drogi, tak teraz wkroczy do relacji terapeutycznych.
W Polsce pierwsze pozwy formułowane przez niezadowolonych pacjentów budzą ogromne emocje. Głównie w związku z tym, że zawód psychoterapeuty nadal nie jest uregulowany ustawowo. Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów nie traktuje jego działalności jako usługi rynkowej. Rzecznik praw pacjenta nie obejmuje zaś swoją ochroną osób odwiedzających gabinety terapeutów. Pacjenci, którzy czują się przez nich skrzywdzeni, mają dzisiaj tyleż możliwości dochodzenia swoich praw, co ofiary wypadków drogowych w czasach, kiedy nie istniały przepisy o pierwszeństwie przejazdu na skrzyżowaniach.
Jednak chyba najbardziej kontrowersyjne są pozwy, które terapeuci wnoszą przeciwko swoim byłym klientom. Intuicja podpowiada nam, że ktoś, u kogo szukamy pomocy, przed kim odkrywamy nasze najgłębsze sekrety i problemy, kto zna nasze słabe punkty, nie powinien występować przeciwko nam w przyszłości. Zwłaszcza że obowiązuje go tajemnica zawodowa. Czy psychoterapeuta może ją złamać, aby dochodzić swoich praw w sądzie? Czy wiedzę zdobytą w gabinecie może wykorzystać przeciwko nam? Czy może naruszyć zasady etyczne, wśród których dobro pacjenta jest tą najwyższą?
Intuicyjny punkt widzenia niekoniecznie pokrywa się z perspektywą terapeutów, którzy uważają, że podobnie jak wszyscy inni obywatele mają prawo bronić się przed agresją, zniesławieniem, nękaniem czy molestowaniem. Pacjenci mogą się przecież do takich działań posuwać. Chyba nikt z nas nie chciałby żyć w społeczeństwie, w którym przedstawiciele niektórych zawodów są wyjęci spod ochrony prawnej, narażeni, by stać się ofiarami bezkarnych sprawców. Czy istnieje zatem granica, poza którą terapeutę przestaje obowiązywać tajemnica zawodowa i imperatyw działania dla dobra pacjenta? A jeśli tak, to gdzie ona przebiega? Kilka przykładów pozwoli ukonkretnić te rozważania.
Terapeutyczny pitawal
Pacjentka z diagnozą osobowości typu borderline, która objawia się m.in. napadami gniewu i silnym lękiem przed odrzuceniem, trafia na psychoterapię. Kilka miesięcy spotkań nie przynosi jednak oczekiwanych rezultatów. Terapeuta postanawia więc je zakończyć. Pacjentka, w sposób charakterystyczny dla osobowości borderline, broni się, nalegając na kontynuowanie procesu. Nie chce opuścić gabinetu, więc terapeuta w końcu wzywa policję. Mimo to kobieta nie odpuszcza: nachodzi go, pisze mu niezliczone SMS-y. Terapeuta pozywa pacjentkę, oskarżając ją m.in. o stalking.
Kolejny przykład: pacjentka z diagnozą borderline w reakcji na zakończenie terapii w ośrodku wpada w gniew i rozbija kwiatek z doniczką. Z placówki musi ją usunąć policja. W obawie przed podobnymi sytuacjami w przyszłości kierownictwo ośrodka instaluje system monitoringu, a następnie wnosi pozew cywilny przeciwko kobiecie, domagając się, by pokryła koszty szkód materialnych i montażu kamer.
Psychoterapia to dziedzina bardzo niedoskonała, a w przypadku wielu zaburzeń i chorób psychicznych wręcz bezsilna. Zrozumienie tego faktu powinno kierować postępowaniem w tym zawodzie
Inny przypadek: terapeuta, który oskarżył byłą pacjentkę o molestowanie seksualne (rzekomo dochodziło do tego w gabinecie). Jedynymi dowodami – poza zeznaniami psychologa – były SMS-y o zabarwieniu erotycznym. Znana jest też sprawa psychoterapeutki prześladowanej przez byłego pacjenta z diagnozą schizofrenii, która utrudniała jej dochodzenie praw w sądzie.
Psychiatra, psycholog, psychoterapeuta to zawody zajmujące się ludźmi zaburzonymi i chorymi psychicznie. Osoby, które je wykonują, podczas długich lat studiów i praktyk dostają do rąk narzędzia diagnozy, uczą się metod postępowania z pacjentami, zdobywają wiedzę pozwalającą przewidywać ich zachowania. Jeśli ludzie, których spotykają w gabinecie, stają się stalkerami lub zagrażają im w inny sposób, jest możliwych kilka wyjaśnień takich sytuacji.
Po pierwsze, niewykluczone, że psychoterapeuta niedostatecznie przyłożył się do nauki. Po drugie, nawet jeśli nie ma wątpliwości co do jego wiedzy, to mógł postawić błędną prognozę zachowania pacjenta lub przecenił swoje możliwości wpływania na jego postępowanie. Jeśli ani pierwszy, ani drugi scenariusz nie wyjaśnia powstałych problemów, to pojawia się pytanie, czy wiedza i metody wypracowane przez dziedzinę, którą praktykuje terapeuta, są wystarczające, aby zajmować się ludźmi zaburzonymi i chorymi psychicznie. W żadnym z tych przypadków pacjent nie jest winny. Ratownik wodny nie może oskarżać tonącego o to, że próbował go utopić podczas akcji ratunkowej. Strażak raczej nie narzeka, że poparzył się podczas gaszenia pożaru, a policjant na to, że złodziej go oszukał albo pobił. Wybierając zawód, ludzie są świadomi zarówno związanych z nim ryzyk, jak i profitów, które przynosi. Może więc terapeuci pozywający swoich pacjentów zbyt pochopnie wybrali profesję?
Szlachetne motywy
Jeśli niedouczony psycholog zostaje pozwany przez pacjenta, to nie zasługuje na wyrozumiałość. To samo dotyczy terapeuty, który popełnił błąd, lub psychiatry, który bez odpowiedniego namysłu wybrał zawód. Oburzenie opinii publicznej w reakcji na ich postępowanie byłoby jak najbardziej zasadne. Co jednak z tymi, którzy nie mieszczą się w żadnej z wymienionych kategorii, a sytuacja, w jakiej się znaleźli, wynika li tylko z ograniczeń dziedziny, której się poświęcili? Czy szlachetny motyw niesienia pomocy pomimo niedostatków wiedzy, jaką ta konkretna dyscyplina zgromadziła, nie zasługuje na szacunek i uznanie, a ewentualne krzywdy – na naprawienie w sądzie? Mogłoby tak być w sytuacji, kiedy zarówno pacjent, jak i terapeuta są świadomi wszystkich ograniczeń w momencie rozpoczęcia spotkań w gabinecie. W rzeczywistości ten pierwszy rzadko rozumie, że diagnoza, którą otrzymuje, i prognozy co do jego dalszego funkcjonowania to tylko sądy o określonym prawdopodobieństwie, nierzadko dość małym. Pacjent zapewniany przez działania marketingowe o skuteczności psychoterapii często nie słyszy nawet słowa o lukach systemu wiedzy, który za nią stoi. Wiele osób jest przekonanych, że terapia rozmową, jeśli nie pomoże, to z pewnością nie może zaszkodzić. Ze świecą szukać pacjentów, którzy byli informowani o ewentualnych negatywnych konsekwencjach.
Problem ten ma więc fundamenty etyczne. Zasadnicze pytanie brzmi: Czy terapeuta składający pozew ma prawo powoływać się na ograniczenia swojej dziedziny wiedzy, jeśli jego były pacjent nie miał ich świadomości podczas pierwszej wizyty. Rozwijając ten dylemat, moglibyśmy zapytać, czy terapeuta ma prawo reklamować swoje usługi, przemilczając ich ewentualne negatywne skutki. A jeśli takie wystąpią, to czy powinna przysługiwać mu ochrona prawna.
Primum non nocere
Rozważmy opisaną wcześniej sytuację, dość typową dla nieudanych relacji terapeutycznych. Pomimo dołożonych starań u pacjenta nie następuje poprawa. Brak spodziewanych efektów wynika z ograniczeń wiedzy – np. konkretny rodzaj zaburzenia jest mało podatny na oddziaływania terapeutyczne. Gdy psychoterapeuta podejmuje decyzję o zakończeniu spotkań z pacjentem, ten zamienia się w stalkera. Pytanie brzmi: Kto jest ofiarą? Nękany terapeuta czy raczej pacjent, który w wyniku terapii stał się prześladowcą?
Takiej sytuacji można by łatwo zapobiec, stosując się do bezwarunkowo i powszechnie akceptowanej zasady – przynajmniej w obszarze interwencji zdrowotnych – primum non nocere (po pierwsze nie szkodzić). W opisanym przykładzie oznaczałoby to, po wstępnym rozpoznaniu, że terapeuta nie podjąłby się pracy z pacjentem – rozwiązanie, po które sięga się niezwykle rzadko. Nie da się uzasadnić odstąpienia od zasady primum non nocere chęcią niesienia pomocy. To wsparcie – nie dość, że nieskuteczne – zamienia bowiem niewinnego człowieka w osobę, która popełnia przestępstwo.
Primum non nocere jest zasadą zerojedynkową, często trudną do zastosowania w złożonych przypadkach medycznych. Dlatego współczesna medycyna zastąpiła ją mniej kardynalną regułą risk–benefit ratio, zgodnie z którą osoba podejmująca interwencję medyczną powinna uważnie zważyć spodziewane korzyści i ewentualne ryzyka. Jeśli istnieje jakakolwiek obawa, że szkody mogą być większe od zysków, to powinna odstąpić od interwencji medycznej. W myśl tej reguły nic nie uzasadnia stosowania w terapii metod o losowej skuteczności. A jeśli choćby mała część pacjentów zaczęła w jej trakcie podejmować działania o znamionach przestępstwa, to należy poważnie się zastanowić nad sensownością procesu. Przywoływane przeze mnie przypadki zaburzenia osobowości typu borderline są mało podatne na oddziaływania terapeutyczne, a prawdopodobieństwo wystąpienia aktów agresji zmierzających do utrzymania raz zawiązanej relacji – bardzo duże. Decyzja o rozpoczęciu pracy z takim pacjentem musi się wiązać z wysoką samooceną kompetencji.
Wszystkie popularne szkoły terapeutyczne przestrzegają przed możliwością powstania w trakcie trwania relacji silnej zależności i związku uczuciowego u pacjenta. Uczą też sposobów zapobiegania takim przypadkom, a jednym z nich jest ograniczanie kontaktów pozaterapeutycznych. Jeśli mimo to powstaje silna zależność skutkująca zachowaniami niepożądanymi, to nie sala sądowa jest miejscem, w którym należy szukać winnych. Błąd został popełniony dużo wcześniej – na etapie rozmów terapeuty z jego superwizorem. Dlatego surowo należy ocenić sytuacje, w których terapeuta staje się ofiarą molestowania seksualnego lub stalkingu.
Realistyczna ocena
Pracę psychoterapeutyczną charakteryzuje swoista asymetria odpowiedzialności. Za negatywny wynik odpowiada pacjent – jego niska motywacja, brak zaangażowania i wysiłku, opór przed zmianą itp. Rzadko mówi się w takich przypadkach o ograniczeniach stosowanej metody czy niskich kompetencjach terapeuty. Jeśli proces kończy się sukcesem, jest odwrotnie – przypisuje się go właśnie umiejętnościom terapeuty lub wykorzystywanym przez niego technikom. To, że szukający pomocy człowiek staje przed sądem za agresję, stalking czy przemoc seksualną, jest skrajnym przykładem takiej asymetrii. A także świadectwem porażki psychoterapii. Gdyby terapeuta realistycznie ocenił swoje kompetencje, taka sytuacja nie miałaby miejsca.
Psychoterapia to dziedzina bardzo niedoskonała, a w przypadku wielu zaburzeń i chorób psychicznych wręcz bezsilna. Zrozumienie tego faktu powinno kierować postępowaniem w tym zawodzie – zaczynając od etapu marketingu usług. Jeśli terapeuci szukają ochrony prawnej przed pacjentami, odwołując się do ograniczeń swojej dziedziny, to sąd powinien im najpierw zadać pytanie: czy działając, mieli ich świadomość. ©Ⓟ