Jeżeli dostępność szczepionki dla wszystkich grup wiekowych zdecydowanie się nie zwiększy, czeka nas kolejny rok zmagań. Prawdopodobnie gorszy niż 2020. Z Jackiem Smykałem rozmawiają Klara Klinger i Paulina Nowosielska.
Jacek Smykał - dr n. med., kierownik klinicznego oddziału chorób zakaźnych Szpitala Uniwersyteckiego w Zielonej Górze
Co jest najtrudniejszego w spotkaniu z COVID?
Bezradność.
Jest pan przecież zakaźnikiem z 40-letnim stażem, kierownikiem oddziału…
No właśnie dlatego. Przede wszystkim odczuwałem ją w pierwszych tygodniach rozlewającej się w Polsce pandemii. Zbyt dużo w życiu zawodowym widziałem, zbyt mało wiedzieliśmy o tym „nieproszonym gościu”. Na szczęście początkowo nie było tylu chorych, bo wtedy liczba zgonów prawdopodobnie byłaby o wiele wyższa niż teraz. Dostaliśmy więc, szczególnie w naszym województwie, trochę czasu na szybkie przygotowanie i konieczne oswojenie się z faktem jego obecności wśród nas.
Co to jest ta bezradność?
Przyjeżdżał chory z objawami niewydolności oddechowej. Nie było jednoznacznych wytycznych co do diagnostyki i terapii. Pierwsze rekomendacje pojawiły się 31 marca 2020 r., a skorygowane i uzupełnione – 13 października 2020 r. Teraz mamy „zalecane postępowanie farmakologiczne w poszczególnych stadiach klinicznych zakażenia SARS-CoV-2 z uwzględnieniem leczenia podstawowego i wspomagającego” ustanowione przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. I stosujemy je na co dzień. Ale i tak nie pozbyliśmy się ciągłego odczucia bezradności, bezsilności z powodu statystyki zgonów i powikłań pochorobowych i braku w 100 proc. skutecznego leku.
Jak pan mówi o początkach…
… to myślę o nich jak o wstępie do czytanej książki. Na początku nie miałem pojęcia, o czym będą kolejne rozdziały, chociaż tytuł trochę sugerował jej treść. Jest w niej coś z klimatu popularnonaukowego, ale przeważa dramat.
A co znalazło się we wstępie?
Długa lista pytań. Czego możemy się spodziewać po pandemii? Jakich problemów nie damy rady rozwiązać? Co będzie jutro, za tydzień, za miesiąc? Czy możemy liczyć na szczęśliwe zakończenie, jeżeli tak, to kiedy? Czy będzie jak we Włoszech, w Hiszpanii?
Zakończenia jeszcze nie mamy, ale pierwszy rozdział już za nami. To do pańskiego szpitala w Zielonej Górze trafił pierwszy pacjent z koronawirusem.
Na początku była niepewność. Działaliśmy trochę po omacku, wdrażając wcześniej przygotowane i sprawdzone z powodu innych zakażeń procedury. Przyjmowaliśmy np. osoby, które obecnie najczęściej byłyby odsyłane do leczenia w domu. Najgorsze było oczekiwanie na wypisanie pierwszych wyleczonych pacjentów. Wtedy były zalecenia: muszą być dwa negatywne wyniki testu PCR. W efekcie hospitalizacja trwała pięć, sześć tygodni. Dziś wiemy, że nie było to konieczne. Teraz nawet nie przeprowadza się testu na do widzenia.
Testów na początku w ogóle nie było. Rząd się chwalił, że ma 500 czy kilka tysięcy. Teraz wykonujemy ok. 50 tys. dziennie.
Testowanie – to było przez dłuższy czas niezwykle wąskie gardło. Musieliśmy wysyłać każdą próbkę z wymazem do odległego o 100 km Gorzowa Wielkopolskiego. W efekcie czekaliśmy po kilka dni na wyniki badań. Wymazy szły do tamtejszego sanepidu. Był kurier i samochody, które woziły próbki nawet dwa, trzy razy dziennie. Kilkaset kilometrów! Próbek z wymazami przybywało i w pewnym momencie laboratorium w sanepidzie musiało się poddać. Po prostu się zapchało. Tym bardziej że miasto też miało duże potrzeby. A województwo lubuskie leży przy granicy, są trzy przejścia. Początkowo każda osoba z objawami infekcji przekraczająca granicę była poddawana obowiązkowym badaniom. I tak np. przyjeżdżało pół autobusu, bo pasażerowie mieli infekcję, więc każdy musiał zostać zbadany. Ruch tranzytowy był ogromny. Problem zaczęły powoli rozwiązywać badania w prywatnych laboratoriach, ale i tak czas oczekiwania na wyniki był długi. Pozytywny, negatywny? – to opóźniało decyzję o celowości przyjęcia na oddział zakaźny. Parkingi wokół szpitala zapełniały się tirami, których kierowcy musieli trafić do nas na badanie i czekali na wyniki.
Trochę to straszne, trochę śmieszne.
Rozwiązania prowizoryczne w naszym kraju sprawdzają się rewelacyjnie. Ale mówiąc poważnie, mieliśmy szczęście, bo rok wcześniej zaatakowała nas superbakteria odporna na działanie wszystkich antybiotyków i odpowiedzialna za groźne choroby – zapalenie płuc, zapalenie układu moczowego, pokarmowego itd.
To było szczęście?
Chodziło o New Delhi, która pojawiła się na paru oddziałach szpitalnych. Dzięki niej byliśmy po niedawno przebytych ćwiczeniach poligonowych. Mieliśmy nawet kombinezony i inny sprzęt ochrony osobistej. Byliśmy więc trochę przygotowani do walki z atakującym skrycie wrogiem.
Bał się pan?
Nie tylko ja. Izolowaliśmy się. Niektórzy lekarze, którzy pracowali z pacjentami z COVID, nawet wyprowadzali się z domu.
W mediach społecznościowych pełno było zdjęć lekarzy i lekarek, którzy kontaktowali się ze swoimi dziećmi przez szybę.
To już przesada, ale to wiemy teraz. Wtedy nikt nie wiedział dokładnie, z jaką siłą ten wirus zakaża, jak szybko się przenosi. Poruszaliśmy się jak we mgle.
Pan też się wyprowadził?
Nie, w sumie my w szpitalu funkcjonowaliśmy w miarę normalnie. Jest nas ośmioro, pracowaliśmy i nadal pracujemy w dwuosobowych zespołach w trybie 12 godzin pracy i 24 godziny odpoczynku. Podzieliliśmy się, by w razie czego uniknąć wykluczenia całego zespołu. A co do obaw, strach każdy odczuwa indywidualnie.
To jest strach o siebie?
Na początku tak. Baliśmy się, że któryś z nas zakazi się i być może umrze. Do tego dochodził lęk o pacjentów. Wszyscy, szczególnie OIOM, musieliśmy się szybko przystosować do leczenia pacjentów covidowych. Teraz OIOM jest świetnie wyposażony i są wypracowane procedury. Dobrze, jak wcześniej mówiłem, że nie było na starcie wielu ciężkich przypadków, bo byłoby o wiele gorzej i trudniej psychicznie.
A potem?
Pamiętam listopad. Przyszedłem rano na dyżur, a lekarka z nocnej zmiany zrelacjonowała mi: 6.05, 6.15, 6.30. – godziny kolejnych zgonów. Pacjentów umierających jesienią ubiegłego roku było wielu. Szczególnie gdy „poległy” w kilku miastach domy pomocy społecznej. Tego zresztą się bardzo obawialiśmy.
To znaczy?
Tylko w Zielonej Górze z DPS zmarło ponad 50 osób. Pomysł na ewakuację pensjonariuszy w ciężkim stanie do innych, odległych od Zielonej Góry oddziałów szpitalnych był kontrowersyjny, o czym mówiliśmy głośno. Uważaliśmy, że należy zapewnić im izolację w miejscu pobytu. Mieli po 80, 90 lat.
Przyjeżdża pacjent, który nie ma szans. Obok jest ktoś, kto rokuje na poprawę. Musieliście wybierać, komu podać respirator?
Mieliśmy takie sygnały z innych miast. Z tym dylematem stykają się i muszą go rozwikłać lekarze OIOM. W niektórych szpitalach powiatowych brakuje instalacji tlenowych, dlatego tlen podawany jest z butli z niskim przepływem. W naszym oddziale zakaźnym mamy szczęście, możemy stosować wysokoprzepływową terapię (AIRVO), gdzie tlen leci z prędkością 60 l na minutę. Dla covidowców z niewydolnością oddechową leczenie tlenem jest podstawą. Jednak teraz pojawia się kolejny problem z pacjentami o obniżonej saturacji będącej powikłaniem przebytego zakażenia.
Czyli?
Gdzie takich pacjentów umieścić. Na oddziale płucnym w naszym szpitalu organizowany jest pododdział pocovidowy, który częściowo zaspokaja obecne potrzeby. Kolejnym problemem są pacjenci z utratą samodzielności. Nie ma kto ich odebrać lub nikt nie chce. Mamy kłopot z ich wypisaniem, więc leżą u nas tygodniami, zajmując łóżka innym. Pracownicy socjalni szukają dla nich miejsc w domach opieki, bo niezbędna jest dalsza rekonwalescencja.
W tej chorobie najgorsza jest samotność?
To na pewno. Samotność w hospitalizacji i umieraniu. Samotność, bo odwiedziny są zminimalizowane. Staramy się pomagać, lecz wpuszczamy rodzinę tylko na pożegnanie się. Niektórzy chorzy, a zwłaszcza ich rodziny, proszą też o kontakt z księdzem. Niestety, są księża, którzy boją się wejść.
Czy zdarzyło się, że rodzina pacjenta miała do pana pretensje?
Tak. To było na początku, przed rokiem. Rodzina chciała pożegnać się z osobą, która umierała. Ja byłem na tak, ale rygory pod tym względem były dużo ostrzejsze i ostatecznie do tego nie doszło. Bliscy zmarłej nie mogli tego przeboleć. Dziś, dzięki złagodzonym zasadom, jest możliwość pożegnania się z umierającym. Zawsze jednak przez szybę, w kombinezonie, w obecności lekarza.
Ta choroba zabiera szybko. Nie jest przewlekła.
Tak i dlatego zmienia ludzi. Pamiętam, jak zachorował lekarz, mój kolega. Wyszedł z tego, ale jak przyznał, myślał, że umrze. Leżąc samotnie w szpitalnym łóżku, przewartościował życie, stworzył nową hierarchię potrzeb. Nabrał dystansu do wielu priorytetowych dotąd spraw i selekcjonuje pod innym kątem skalę problemów. Wrócił do pracy.
A czego pana uczy to doświadczenie z pandemią?
Pokory. Walczymy z małym, niewidocznym gołym okiem wirusem, który narobił wiele złego i ciągle nie wiemy, ile jeszcze zrobi krzywdy. Co będzie dalej. Czy przez mutacje będzie zjadliwszy, a może da nam nieco odpocząć? Czy pojawią się nowe, skuteczniejsze terapie? Wirus nauczył nas przede wszystkim nowego szacunku do nadziei. W tym przypadku dużą nadzieją stały się szczepienia. Kolejna ważna data w moim i kolegów z oddziału życiu zawodowym to 27 grudnia 2020 r. Zostaliśmy jako pierwsza grupa w szpitalu zaszczepieni. Byliśmy oczywiście szczepieni przeciw różnym chorobom zakaźnym – odrze, ospie, żółtaczce, tężcowi, grypie itp. – ale pierwszy raz towarzyszyły temu olbrzymi entuzjazm i wielka nadzieja. Że może już wychodzimy na prostą.
Święto?
Najprawdziwsze. Ze świadomością, że od roku nikt z nas nie miał urlopu, dłuższej chwili odpoczynku. A nawet, gdy była, to i tak nie byliśmy w stanie oderwać się od myślenia o koronawirusie. I teraz człowiek schodzi z dyżuru, wraca na chwilę do domu, lecz jego myśli zostają na oddziale. Tak mocno ten COVID nam w głowie siedzi.
Ostatnia myśl przed zaśnięciem?
Myślę o pacjencie. O panu Jerzym, który leży na siódemce: jak znosi chorobę, jakie jeszcze leki mu podać. Myślę o ludziach, którzy w normalnych warunkach leczyliby się onkologicznie, kardiologicznie, a teraz przede wszystkim są zakażeni. Zastanawiam się, czy nie pominąłem czegoś w swoim postępowaniu.
Czy nie popełnił pan błędu?
Błędu? Czy to był błąd? Teraz, gdy potrzebuję skonsultować pacjenta z innym specjalistą, to przesyłam dokumentację i czekam na zwrotny telefon czy e-mail. Lekarz konsultujący nawet nie widzi chorego. Trudno nazwać ten stan normalnością.
A w kontekście COVID popełnił pan błąd?
Trudne pytanie. Czasem się zastanawiam, czy gdybym pacjenta szybciej wysłał na OIOM, toby przeżył? Ale to czyste teoretyzowanie.
Zdarza się panu wyjść z pracy, zrobić rundę wokół szpitala, bo ma pan dość? Jak często dochodzi do spięć na oddziale?
Po ponad roku mamy wypracowany schemat działania. U nas nie ma chaosu, wiadomo, co zrobić z pacjentem, ale początki były trudne. Tłumy ludzi pod szpitalem, wszyscy do zbadania. Gorączkujący człowiek przychodził do rozstawionego namiotu, trzeba było pobrać wymaz, osłuchać, obejrzeć, zadecydować, gdzie ma być. Pacjent dostawał informację, że ma jechać do domu i za dwa dni dzwonić, dowiadywać się o wynik testu. I tak człowiek znikał nam z oczu. Nawet jak miał wynik dodatni, nie wiedzieliśmy, jaki jest jego stan, dopóki nie był krytyczny. Teraz zostało to inaczej zorganizowane. Dziś wszyscy pacjenci z objawami niewydolności oddechowej trafiają do szpitala, na oddział zakaźny lub tymczasowy.
Czuje pan wypalenie zawodowe?
Dużo o tym myślę. Zostaliśmy postawieni na pierwszej linii frontu. Kiedyś dyskutowaliśmy z kolegami, czy lekarze mają jeszcze misję. Okazało się, że tak. Rok temu, gdy pandemia rozkręcała się, to poczucie trzymało nas na nogach jak adrenalina.
A doświadczenia ze starych chorób zakaźnych znajdują teraz zastosowanie? COVID jest pana pierwszym wyzwaniem zakaźniczym?
W oddziale zakaźnym w Zielonej Górze pracuję od 1981 r. Ze starych chorób epidemiologicznych to było w latach 80. m.in. wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zakażenie szło szeroką falą. Wtedy zajmowaliśmy się nie tylko dorosłymi, ale i dziećmi. Widzieliśmy, jak szybko łóżka zapełniały się małymi pacjentami. Trzeba było na ich potrzeby dostosowywać inne oddziały, dermatologię, chirurgię, bo nagle, w jednym czasie, zachorowało kilkuset pacjentów. To był efekt działania enterowirusów. Potem mieliśmy hepatologię zakaźną: wirusowe zapalenia wątroby typu A, B i C. A kilka lat temu epidemię wyrównawczą odry, która dotyczyła młodych ludzi niezaszczepionych w wieku dziecięcym lub zaszczepionych nieskuteczną szczepionką. Mieliśmy też sporą grupę pacjentów m.in. ze świńską i ptasią grypą. Ale z takim grasowaniem śmierci jak teraz mam do czynienia po raz pierwszy.
Idzie pan do sklepu, staje w kolejce i widzi młodego człowieka, który nie zasłania ust. Albo słucha pan, że pandemia to ściema. Pan i ci ludzie – jak daleko jesteście od siebie?
To są totalnie inne światy. Z takimi sytuacjami miałem wiele razy do czynienia. Pamiętam, byłem na poczcie. Kolejka z dystansem, ale część osób bez maseczek, choć maseczki w dowolnej liczbie można było tam kupić. Zaproponowałem pani w okienku, by uzależniła obsłużenie klienta od tego, czy będzie stosował się do zasad sanitarnych. W odpowiedzi usłyszałem, że ona nie jest od tego i nie zamierza sobie cudzymi maseczkami głowy zawracać. Wtedy dotarło do mnie, że nic z takim podejściem nie da się zrobić. Straciłem chęć dyskutowania z ludźmi. I wiarę, że kogokolwiek przekonam do zasłonięcia twarzy. Z drugiej strony obserwuję inną, paradoksalną skrajność. Ludzie, którzy spacerują po lasach czy parkach w maseczce, rękawiczkach lateksowych albo całkowicie zrezygnowali z wychodzenia z domu, choć nie mają przeciwskazań typu poważne choroby własne. Strach jest dobry, bo motywuje nas do dbania o siebie i innych, ale nie można mu się całkowicie poddać, przesadzać. Bo wówczas nasze reakcje mogą być irracjonalne. Ryzykownym zachowaniem nie jest wyjście do lasu, tylko imprezowe spotkanie ze znajomymi, zwłaszcza w pomieszczeniu zamkniętym. Warto, by dotarło to do młodych osób, zanim będzie za późno.
Czy to prawda, że pacjenci są coraz młodsi?
Tak, pokoleniowa zmiana jest widoczna. Coraz częściej młodzi pojawiają się z objawami niewydolności oddechowej, czyli z zaburzeniami wentylacji. Mają szybkie, płytkie oddechy. Jeśli są w stanie mówić, to mówią, że się duszą. Przy tym uporczywie kaszlą. Trafiają na SOR, OIOM i do nas, na oddział. Prawdopodobnie będzie ich coraz więcej, bo rozpoczęło się panowanie zmutowanych szczepów wirusa. Znów zaczynamy czuć bezradność. Nie wiemy, jaki teraz będzie scenariusz rozwoju i przebiegu choroby. Na tę chwilę wiemy, że wiek nie jest gwarancją wygranego starcia z COVID. Najmłodszy pacjent, którego przyjmowałem ostatnio na oddział, miał 46 lat.
A kogo powinno się szczepić w pierwszej kolejności? Ludzi najstarszych, aktywnych zawodowo, cukrzyków, z nadciśnieniem?
Wszystkich i jak najszybciej. Gdy ktoś chce być zaszczepiony, powinien uzyskać do tego natychmiastowy dostęp. Sztywne trzymanie się kolejki powoduje, że rośnie ryzyko nadużyć, szarej strefy. Już teraz dochodzą do mnie głosy, że ktoś kupił sobie szczepienie.
Zapłacił?
Ponoć tak, chociaż może to być pomówienie. Szczepionka jest reglamentowana, do punktu szczepień przychodzi określona ich liczba. Ponieważ popyt jest o wiele większy niż podaż, jestem przekonany, że takie przypadki mogą mieć miejsce. Owszem, podział w kolejce na grupy wiekowe ma sens, ale nawet wśród seniorów, którzy są pierwsi na liście, są tacy, którzy wątpią w szczepienia. Szkoda wydawać pieniądze na dziwne reklamy namawiające do szczepienia się, podczas gdy świadomi chętni odsyłani są z kwitkiem lub zapisywani na listę z odległym, niepewnym terminem otrzymania szczepionki.
Czy w pandemii można załatwić bliskiemu lepsze leczenie, szybsze przyjęcie?
To nierealne. Z rodziną pacjenta nie spotykamy się. Co najwyżej słyszymy się telefonicznie w ustalonych przez nas godzinach udzielania informacji. A gdy pacjent kończy swój pobyt na oddziale, jest przewożony do domu transportem sanitarnym.
To panu trafił się pierwszy pacjent z koronawirusem. Wszyscy patrzyli panu na ręce?
Tak się czułem. Laboranci byli przerażeni, że mają pierwszy pozytywny przypadek. Wynik najpierw trafił więc do Warszawy, do Państwowego Zakładu Higieny. W efekcie czekaliśmy na niego nieco dłużej. Pacjent miał wszystkie objawy. Był przerażony, ale jednocześnie zrobił wokół siebie potężne medialne zamieszanie. Nawet gdy leżał w izolatce, nie rozstawał się z telefonem, komentował, udzielał wywiadów. Szczerze mówiąc, szybko miałem dość. Tego, że pod szpitalem koczowali dziennikarze, że musiałem przemieszczać się między kamerami, mikrofonami, chociaż rozumiałem ten stan. Wszyscy czekali na doniesienia nie tylko o stanie zdrowia pacjenta zero, ale też i na wieści, czy są już kolejne przypadki. Odetchnąłem, gdy pan Mieczysław nas opuścił.
Pacjent zero był pierwszym rozdziałem książki o pandemii, o której pan wspominał. Ma pan pomysł na jej zakończenie?
Przyszłość zależy od powszechnych szczepień. Jeżeli dostępność szczepionki dla wszystkich grup wiekowych zdecydowanie się nie zwiększy, to czeka nas kolejny rok zmagań. Prawdopodobnie gorszy, analizując obecny rozwój epidemii, niż 2020. Pozytywnym przykładem z dużą dawką nadziei na opanowanie sytuacji może być Izrael, gdzie zaszczepiono większą część społeczności i życie powoli wraca do normy. Kolega z Tel Awiwu opowiadał, że pije już kawę, siedząc, jak dawniej, przy stoliku w kawiarni.