- Powstanie Agencja Rozwoju Szpitali, która ma sprawować pieczę właścicielską nad całym systemem szpitalnictwa i poprawić nadzór - mówi Adam Niedzielski, minister zdrowia.
Centralizacja szpitali to dla rządu prawicy sztandarowy projekt. Zdaniem opozycji to zamach na niezależność samorządów.
To ciekawe: opozycja już krytykuje, a my nawet jeszcze nie przedstawiliśmy propozycji. One są w fazie dyskusji studyjnych, nawet nie politycznych.
Zespół, który pan powołał, miał przedstawić założenia reformy właścicielskiej szpitali do końca lutego. Jest już marzec.
Przesunęliśmy termin. Propozycje zostaną przedstawione do końca marca. Mamy trzy scenariusze, wymagają opracowania pod kątem ryzyka prawnego czy finansowego. Zmiany właścicielskie szpitali to zbyt poważny temat, żeby przedstawiać coś, co nie jest przemyślane.
Resort prowadzi te analizy we własnym gronie, bez przedstawicieli samorządów, którzy są głównymi adresatami zmian.
To faza pracy wewnątrz ministerstwa. Po jej zakończeniu efekty trafią do wszystkich zainteresowanych i zostaną poddane pod dyskusję. To będzie moment rozpoczęcia konsultacji zewnętrznych, również politycznych.
Rozproszona struktura właścicielska jest barierą w optymalizacji sieci szpitali. I nie mówię tu o likwidacji czy ograniczeniu prowadzonej działalności, lecz o przeprofilowaniu placówek.
Pandemia potwierdziła, że rozdrobnienie właścicielskie jest problemem?
Oczywiście. To z jednej strony brak możliwości optymalizacji sieci, a z drugiej – skutecznego zarządzania szpitalami w dobie kryzysu. I to uwidoczniło się w czasie epidemii, kiedy trzeba szybko podejmować decyzje, a wojewodowie nie mają czasu, by negocjować z poszczególnymi właścicielami szpitali, bo trzeba szybko uruchomić kolejne łóżka dla pacjentów covidowych.
Chcecie móc wydawać sprawnie decyzje. I żeby lokalni włodarze słuchali się władzy centralnej?
To istotne, żeby móc skutecznie wprowadzać zmiany choćby w dobie epidemii.
Optymalizacja sieci szpitali – co to oznacza? Część szpitali z sieci wypadnie i nie będzie miała gwarancji kontraktu z NFZ?
Chcemy zmienić sposób działania szpitali. Myślimy, aby podzielić je na te bardziej referencyjne, oferujące kompleksowe leczenie, i te, które zmienią profil działania w powiatach. Chcemy reformować nie tylko strukturę właścicielską, lecz także sieć. Bez rozwiązania jednego problemu nie można poradzić sobie z drugim.
Czyli właścicielstwo i kształtowanie nowej sieci szpitali?
Nie można efektywnie zarządzać siecią, jeśli mamy rozproszoną strukturę właścicielską. Nie chodzi o przejęcie lecznic, lecz o swobodę kształtowania profilu szpitali, jakie znajdą się w sieci, dostosowywania ich do regionalnych potrzeb. Mamy już wypracowane narzędzia, choćby mapy potrzeb zdrowotnych.
Samorządy nazwą te działania inaczej.
Dlatego prosiłbym o wstrzemięźliwość w ocenach, bo warianty, jakie analizujemy – na dziś jeszcze żadnego nie rekomendujemy – przewidują różne rozwiązania. Tylko jeden z nich zakłada przejęcie właścicielskie szpitali.
Przez kogo?
Propozycji jest kilka.
Przejęcie ze wszystkim: z budynkami, gruntami, sprzętem?
Tak.
Długami również?
Dyskutujemy o tym.
Czyli pierwszy wariant to całościowe przejęcie szpitali od samorządów, a drugi i trzeci?
Drugi to wejście w spółki z samorządami. Szpitale byłyby w części własnością Skarbu Państwa, w części samorządu. Tam byłoby rozliczenie majątku, zadłużenia. Wariant, jaki rozważamy, zapewnia Skarbowi Państwa dominację, czyli 51 proc. udziału w spółce. Trzecia propozycja jest oparta na idei zarządu komisarycznego.
Do szpitali weszliby komisarze?
Komisarz mógłby arbitralnie podejmować decyzje dotyczące przekształcenia konkretnej placówki pod kątem profilu jej działania. Oczywiście zarząd komisaryczny byłby wprowadzany na podstawie twardych przesłanek, głównie finansowych. Dane finansowe są świadectwem tego, czy szpital jest dobrze dostosowany do lokalnych potrzeb zdrowotnych mieszkańców.
Jak już komisarz zakończy pracę, ktoś musi dalej zarządzać szpitalem.
Właściciel by się nie zmieniał. To wariant najbardziej neutralny z punktu widzenia samorządów. Natomiast byłby moment wyraźnej ingerencji w sferę zarządzania.
Taki zarząd komisaryczny może urzędować w szpitalu latami. Bo nawet tyle może trwać prowadzenie rewolucji w placówce w powiecie, gdzie chcemy zmienić jego strukturę, profil działania.
Prawda, to projekty wieloletnie. Zarząd komisaryczny ma dawać możliwość ingerencji w zarządzanie szpitalem, w przekształcenie jego profilu, dostosowanie do potrzeb regionalnych. Dziś nierzadko jest tak, że w jednym powiecie są dwa szpitale, które wykonują te same świadczenia i walczą ze sobą o te same pieniądze z NFZ. Nie ma to racjonalnego wytłumaczenia poza jednym – w taki sposób starosta realizuje swoje ambicje polityczne. I w takiej sytuacji mógłby ingerować komisarz. Bez fazy negocjacji, w oparciu m.in. o mapy potrzeb zdrowotnych, zmieniany byłby profil działania tych lecznic.
Przez kogo byłby powoływany komisarz?
Formalnie wyznaczałby go minister zdrowia, ale tu novum – niezależnie od tych trzech scenariuszy – powstanie Agencja Rozwoju Szpitali, która ma sprawować pieczę właścicielską nad całym systemem szpitalnictwa i poprawić nadzór. Decydowałaby m.in. o kierunku inwestycji czy podziale pieniędzy z UE.
Agencja wskaże szpital, który wymaga przeprofilowania, a minister wyznaczy komisarza, który ma to wdrożyć w życie. Ale na końcu właścicielem dalej będzie powiat?
Tak.
Czy powiat będzie mógł się nie zgodzić na wejście komisarza?
Nie. To rozwiązanie ma dawać możliwość – bez przejmowania własności – skutecznego przeprowadzenia przekształcenia w lecznicy.
Powiat zostanie postawiony przed faktem: macie teraz szpital położniczy albo geriatryczny?
W uproszczeniu rzecz ujmując.
A co z rosnącymi długami szpitali. W którymś z tych wariantów zostaną przejęte?
Przejęcie długu nie jest proste – część zadłużenia jest generowana przez nieumiejętne zarządzanie, błędy popełniane przez nakręcanie spirali wynagrodzeń. Przejmowanie długów musiałoby być oparte na jakimś mechanizmie korygującym, zwracającym uwagę na to, skąd wzięło się zadłużenie, czy powstało z przyczyn systemowych czy zarządczych.
Wracając do wariantu, w którym następuje całościowe przejęcie szpitala od powiatu albo powołanie spółki: kto by za niego odpowiadał?
Może to być wojewoda. Ale nie wykluczam, że mogłyby to być NFZ albo Agencja Rozwoju Szpitali.
Agencja to de facto ciało podległe resortowi zdrowia?
Tak samo jak NFZ. Rozważamy też pomysł, aby szpitale przejęli marszałkowie. W ten sposób pozostałyby w gestii samorządów. Zmienia się tylko szczebel – organem założycielskim nie byłby już powiat, lecz województwo.
Wydaje się, że to byłoby najprostszym rozwiązaniem: zmniejszyć rozproszenie powiatowe i zostawić ten poziom marszałkowi, bo wojewodowie nie mają doświadczenia w zarządzaniu lecznicami.
Nie zgodzę się. Zarządzają chociażby podziałem pieniędzy unijnych na zdrowie.
To niewiele w porównaniu z kompetencjami marszałków.
Mówię o argumentach za i przeciw, żadna decyzja nie została podjęta. Jedną z najbardziej skutecznych reform w szpitalnictwie przeprowadzono w Danii. Tam własność szpitali subregionalnych, u nas powiatowych, została przekazana władzom regionalnym, wojewódzkim. Tam doszło do optymalnego przekształcenia.
I radykalnego, łącznie z likwidacją. Trwało to dwie dekady.
Oni w ciągu dwóch pierwszych lat osiągnęli duży postęp w redukowaniu skomplikowania sieci. I cały czas kontynuują reformę.
W Danii jest to możliwe także dzięki konsensusowi politycznemu. Partie umówiły się, że niezależnie, kto będzie rządził, nie zmienią koncepcji reformy.
Każdy z tych wariantów wymaga konsensusu.
Wierzy pan, że opozycja was poprze?
Nie chcę komunikować banału, że zdrowie ma być wyłączone z walki politycznej. Po to przygotowujemy analizę wariantową, żeby pokazać, jakie są możliwości. Bo to, że rozproszona struktura właścicielska szpitali jest drogą donikąd – wiedzą wszyscy.
I od lat nic się nie dzieje. Podział jest także na dole. Zaprosicie do konsultacji samorządowców?
Jak przygotujemy założenia, zaprezentujemy je publicznie. Jeszcze raz: my nie przygotowujemy projektu ustawy, tylko założenia, szkielet zmian.
A jeżeli opozycja powie, że jej to nie interesuje, będziecie pracować nad inną koncepcją czy forsować to, co zostanie przygotowane w pana resorcie?
Będziemy się z partnerami zastanawiali, który z tych scenariuszy jest optymalny, pokażemy paletę propozycji. Na końcu chodzi o podjęcie strategicznej decyzji. I jeżeli ktoś powie, że żadne z rozwiązań mu nie odpowiada, to znaczy, że unika rozwiązania problemu.
Reforma szpitalnictwa nie podważa sensowności istnienia powiatów?
Przy wariancie zarządów komisarycznych powiaty nie wypadają z systemu. Poza tym obiektem zainteresowania ministra zdrowia nie jest kwestia powiatów, tylko usprawnienie działania szpitali. To jest jeden z metaproblemów w systemie opieki zdrowotnej. Musimy uporządkować szpitalnictwo, by najefektywniej wykorzystać ograniczone zasoby – i nie mam na myśli pieniędzy, tylko pielęgniarki i lekarzy. Dziś muszą pracować w kilku miejscach naraz, a to nakręca spiralę konkurowania lecznic o kadrę, co zwiększa oczekiwania płacowe. Bez rozwiązania problemu szpitalnictwa, uporządkowania systemu wynagrodzeń, bez przekształcenia piramidy świadczeń zdrowotnych, niczego nie stworzymy.
To znaczy?
Więcej procedur musi być wykonywanych w trybie ambulatoryjnym i w POZ. Choć zdaję sobie sprawę, że uporządkowanie tych trzech spraw w czasie pandemii to trochę jak przebieranie się w garnitur podczas jazdy na rowerze.
Jak długo będziecie konsultować założenia do reformy?
Chcielibyśmy do czerwca wypracować projekt ustawy. Wtedy mamy czas na przeprowadzenie zmian w sieci szpitali. Nowa ma zacząć działać od 1 stycznia 2022 r.
Ile szpitali wymaga połączenia, zmiany, restrukturyzacji? Ile miałoby być docelowo tych najbardziej referencyjnych szpitali?
W nowej sieci chcemy zmienić sposób działania szpitali i zbudować swego rodzaju liderów jakości. Określimy parametry, jakie mają spełniać: na poziomie klinicznym, obsługi pacjenta, zarządzania finansami. I jak ktoś będzie je spełniał (nie chodzi o żadną akredytację), to będzie miał premię w postaci braku limitu wykonywania świadczeń. Zyska też wyższą wycenę za procedury.
NFZ będzie płacił za jakość? To gdzie jest projekt ustawy o jakości, bez którego to nie jest możliwe?
Już go finalizujemy, powinien się pojawić w najbliższych tygodniach.
Ile szpitali byłoby w tej nowej sieci?
W sieci przywilejem jest brak konieczności uczestniczenia w konkursach. To gwarancja pozyskania kontraktu z NFZ, który będzie w większym stopniu decydował o finansach. Sposób płacenia szpitalom obecnym w sieci na podstawie ryczałtu zostanie bardzo ograniczony.
W sieci będzie mniej szpitali? Dziś jest w niej 90 proc. placówek.
Nie, zakładam, że nie będzie drastycznego ograniczenia.
Wcześniej mowa była o tym, że tylko połowa szpitali będzie miała finansowanie w postaci ryczałtu.
Pierwszym kryterium jest podstawowe zabezpieczenie zdrowotne w danym regionie. Szpitale, które to zapewnią, będą miały ryczałt. Drugim – spełnienie norm jakościowych. Zakładam, że na początku niewiele szpitali – może 10 proc. – spełni te warunki. Z czasem ta liczba będzie się zwiększała, bo mechanizm braku limitu kontraktowego i lepszego finansowania będą wyciągały pacjentów z innych miejsc.
Dacie czas szpitalom na poprawę jakości wykonywanych procedur?
W pewnych obszarach tak, w innych niekoniecznie, bo będziemy podwyższali oczekiwania. Chcemy zachęcać szpitale do ciągłego rozwoju.
Rozmawiały Klara Klinger, Dominika Sikora
Współpraca Anna Ochremiak