W Danii czy Norwegii wiele osób starszych, którym udało się przed wirusem uchronić, nie mogło się doczekać szczepień. Ważny jest tu aspekt zaufania do instytucji rządowych, które w Skandynawii jest bardzo wysokie
fot. Materiały prasowe
Paweł Stefanoff doktor habilitowany nauk o zdrowiu, starszy epidemiolog w Norweskim Instytucie Zdrowia Publicznego (Folkehelseinstituttet). Był konsultantem WHO m.in. przy akcji szczepień przeciw poliomyelitis w Pakistanie, zwalczaniu epidemii eboli w Gwinei i epidemii cholery na Haiti. Przez ponad 15 lat pracował w Zakładzie Epidemiologii NIZP-PZH
Z Pawłem Stefanoffem rozmawia Emilia Świętochowska
Dotychczas w Polsce tylko 58 proc. osób powyżej 80. roku życia dostało co najmniej jedną dawkę szczepionki przeciw COVID-19. To jeden z najniższych wskaźników w Europie. Również jeśli chodzi 70-latków, plasujemy się w dolnej części stawki (74 proc.). Dla porównania kraje skandynawskie, Irlandia, Hiszpania czy Portugalia zaszczepiły już prawie wszystkich seniorów. Jak się to udało zrobić w Norwegii?
Zacznijmy od tego, że w Polsce – inaczej niż w Norwegii – infekcje były masowe, co m.in. odzwierciedlał wysoki odsetek dodatnich wyników testów na koronawirusa. To jeden z najważniejszych wskaźników częstości występowania zakażeń. Przez wiele tygodni utrzymywał się on w Polsce na poziomie 20 proc. A nie ma wątpliwości, że wykrywano jedynie część infekcji, co wiązało się z ograniczeniem testowania. W Norwegii udało się lepiej zabezpieczyć mieszkańców przed masowymi zakażeniami. Mniej osób starszych przeszło zakażenie, a szczepienia seniorów były od początku najwyższym priorytetem dla władz. Ogólnie w ostatnim sezonie jesienno-zimowym zmarło mniej osób niż w czasie zeszłorocznego sezonu grypowego. Można więc powiedzieć, że nadmierna umieralność jest w Norwegii ujemna. Podobnie było w Danii i paru innych krajach. W państwach, gdzie transmisja zakażeń była duża, takich jak Polska, zapewne spora część starszych osób przechorowała COVID-19. Mogą więc nie chcieć się szczepić, wychodząc z założenia, że nabyły odporność. A jeśli są w systemie, to mogą nawet nie być kwalifikowane do szczepienia.
W Polsce ozdrowieńcy początkowo musieli czekać na szczepienie 90 dni od pozytywnego testu, obecnie – 30.
W wielu krajach ustalono podobnie. W Danii czy Norwegii wiele osób starszych, którym udało się przed wirusem uchronić, wręcz nie mogło się doczekać szczepień. Ważny jest tu aspekt zaufania do instytucji rządowych, które we wszystkich krajach skandynawskich jest bardzo wysokie. Państwo pracuje nad tym od przedszkola.
Co to znaczy?
Na przykład w szkołach są specjalne programy nastawione na rozwój umiejętności rozpoznawania i korzystania z wiarygodnych źródeł informacji, odróżniania ich od tych fałszywych. Poza tym generalnie instytucje państwowe w Norwegii działają przejrzyście: wszystkie decyzje rządowe są uzasadniane w sposób zrozumiały i znajdują oparcie w dokumentach dostępnych publicznie. Każdy przejaw korupcji natychmiast spotyka się z reakcją – nawet jeśli polityk pomyli się i zapłaci służbową kartą za prywatny obiad w restauracji. Ludzie ufają, że agencje rządowe pracują dla nich.
Ale w mediach społecznościowych pełno jest fake newsów i dezinformacji na temat szczepionek, na pewno Norwegowie też się z tym stykają.
Nie jest tak trudno odróżnić godne zaufania źródło informacji od niewiarygodnego. Wystarczy sprawdzić, kim jest osoba czy podmiot publikujący daną treść.
Czy rzeczywiście to takie proste? Na polskim Facebooku kilka tysięcy fanów ma profil o nazwie „Biologia medyczna, molekularna. Genetyka”, prowadzony przez profesora biologii, który przekonuje, że pandemia to ściema, a szczepionki mRNA mogą skrócić życie seniorów.
Być może różnice pomiędzy krajami wynikają z udziału instytucji w społecznym dialogu. Norweskie agencje rządowe są bardzo aktywne w mediach społecznościowych, na bieżąco reagują, publikują wszystkie ważne informacje, umieją trafić do wielu osób. Gdy rozpoczynał się program szczepień, zorganizowano kampanię informacyjną o ogromnym zasięgu. Każde badanie potwierdza, że zaufanie zarówno do instytucji rządowych, jak i do szczepień jest w Skandynawii wysokie. Być może w Norwegii jest też mniej miejsca dla samozwańczych ekspertów.
W Hiszpanii i Portugalii niemal wszyscy 80- i 70-latkowie są już przynajmniej po pierwszej dawce, a jednak kraje te nie przodują w rankingach zaufania do państwa ani entuzjazmie do szczepień.
Podejrzewam, że tam odpowiedzią może być duży nacisk ze strony rodzin. W krajach południowych zwykle ludzie trzymają się blisko, wielu mieszka w wielopokoleniowych domach – co zresztą było powodem, dla którego wirus tak łatwo się tam szerzył i notowano wiele zakażeń. Tego typu uwarunkowania będą badane i oceniane przez kolejne lata.
Ale może chodzi także o samą organizację i ułatwienia szczepień? Statystyki pokazują, że w Polsce od kilku tygodni odsetek osób 80+, które dostały przynajmniej jeden zastrzyk antycovidowy, praktycznie stoi w miejscu. Wyraźnie spada też dynamika szczepień 70- i 60-latków.
Gminy w Norwegii – bo one są tu głównie odpowiedzialne za organizację szczepień – włożyły ogromny wysiłek w to, aby dotrzeć do jak największej liczby osób starszych. Jak ktoś raz nie odebrał telefonu, to dzwoniono wiele razy o różnych porach. A jeśli to nie skutkowało, to jechano do domu takiego mieszkańca. Jak ktoś potrzebował podwiezienia na szczepienia, mógł to zgłosić i organizowano transport. Dla osób innych narodowości, które nie rozmawiają po norwesku, starano się znajdować tłumaczy. Generalnie norweskie gminy działają proaktywnie i cały proces idzie na razie sprawnie: w sumie ponad 90 proc. osób powyżej 65. roku życia otrzymało pierwszą dawkę. Pewnym zmartwieniem są natomiast imigranci. Z analiz wyszło, że szczepi się znacznie mniej osób 65+ pochodzących np. z krajów arabskich. Są to stosunkowo małe grupy, ale sprawdzamy, jaka jest tego przyczyna. Choć i tak większym problemem jest sceptycyzm wśród młodych.
Czy w Norwegii można wybrać szczepionkę?
Nie. To nie ma uzasadnienia. Po pierwsze, szczepionka to interwencja ratująca życie zorganizowana przez państwo. Po drugie, wszystkie dostępne preparaty przeszły bardzo skrupulatne badania.
Ale tydzień temu Norwegia ogłosiła, że rezygnuje z preparatów AstryZeneki.
Wstrzymano też szczepienia preparatem Johnson & Johnson, mimo że były dostarczane co tydzień do magazynów. Decyzję o zawieszeniu stosowania AstryZeneki podjęto po tym, gdy większość osób starszych była już zaszczepiona. Po długich dyskusjach stwierdzono, że choć ryzyko powikłań zakrzepowych jest niewielkie, to przy opanowanej sytuacji epidemicznej bilans zysków i ryzyka jest mniej korzystny dla tej szczepionki.
Czy sądzi pan, że otwieranie szczepień dla kolejnych, coraz młodszych roczników w sytuacji, gdy wciąż wielu seniorów nie otrzymało pierwszej dawki, było dobrą decyzją polskiego rządu?
Będziemy wiedzieli dopiero za pewien czas, kiedy w pełni poznamy jej konsekwencje. Przy ograniczonej liczbie szczepionek – bo wciąż nie ma ich dla wszystkich – we wszystkich krajach rządzący musieli rozważyć, co jest ich celem. Zarysowały się dwie główne strategie. Pierwsza koncentruje się na przerwaniu łańcucha zakażeń. Przyjmuje się, że gdy zostanie osiągnięta odporność populacyjna, wirus, który namnaża się w osobie zainfekowanej, nie będzie w stanie znaleźć kolejnej do zakażenia, bo wszyscy wokół albo przechorowali, albo są zaszczepieni. W efekcie SARS-CoV-2 zginie w organizmie gospodarza – zostanie wyeliminowany przez jego układ odpornościowy i nie będzie się w stanie dalej szerzyć. W podobny sposób udało się ograniczyć odrę, która jest chorobą pięciokrotnie bardziej zakaźną niż COVID-19. Ponieważ co roku szczepi się na nią 95 proc. dzieci, wirus nie ma szans znaleźć drugiej osoby podatnej na infekcję. To jest właśnie przerwanie łańcucha zakażeń. Ponieważ infekcje roznoszą głównie osoby ruchliwe – młode, w średnim wieku i dzieci – kraje, które starają się zaszczepić jak najwięcej swoich mieszkańców, liczą, że w ten sposób osiągną odporność populacyjną. Zwłaszcza w kraju takim jak Polska, gdzie wielu ludzi odmawia zaszczepienia się, jestem w stanie zrozumieć to podejście.
A druga strategia?
Inne państwa położyły nacisk na to, by w pierwszej kolejności maksymalnie zaszczepić osoby starsze i przewlekle chore, bardziej podatne na powikłania, co było widać np. w Norwegii. Wiedząc, że są to grupy najbardziej narażone na poważne zachorowania i zgony, rządzący doszli do wniosku, że należy je najpierw otoczyć bańką ochronną. A wówczas to, czy nowych zakażeń będzie dużo, czy mało, nie będzie już miało wielkiego znaczenia, bo będą dotyczyły głównie osób, które prawdopodobnie nie przejdą choroby ciężko.
A jednocześnie zmniejszy się obciążenie systemu ochrony zdrowia?
Zgadza się, to jest głównym celem rządów. Ogólnie COVID-19 jest stosunkowo łagodną chorobą, ale właśnie przez to może się też łatwo szerzyć i docierać do osób podatnych na ciężkie zachorowanie. Obie strategie, które przyjęły poszczególne rządy, są pod pewnymi względami uzasadnione. Każda ma swoje zalety, a ich efekty będziemy analizować przez lata. Jeśli skupiamy się na szczepieniu jak największej liczby osób, wirus nadal może szerzyć się wśród ludzi najbardziej narażonych i obciążać służbę zdrowia. Ale nawet jak skupiamy się na ochronie najsłabszych, choroba może do nich łatwiej dotrzeć. Szczepionka nie daje 100-procentowego zabezpieczenia. Zagrożenie nadal jest, choć o wiele mniejsze. Norwegia jak na razie osiągnęła swój cel, bo zmniejszyła się liczba hospitalizacji i zgonów.
Niektórzy eksperci uważają, że jesienią może przyjść w Polsce czwarta fala, która najbardziej dotknie osoby 65+.
Trudno to ocenić, bo nie wiemy, ile było dotąd zakażeń. Brakuje szczegółowych danych. Opierając się na wieloletniej praktyce epidemiologicznej, sądzę, że oficjalną liczbę zarejestrowanych zachorowań w Polsce można pomnożyć razy 10. Oznaczałoby to, że więcej niż połowa Polaków zetknęła się z tą chorobą. Nie wiemy też dokładnie, jak długo utrzymuje się odpowiedź komórkowa po zakażeniu. Nie da się w prosty sposób zbadać pod tym kątem każdej osoby. Jest nadal sporo niewiadomych. Prawdopodobnie osoby, które przeszły infekcję, po raz kolejny będą chorowały łagodniej. Z drugiej strony wirus będzie dzięki temu nadal krążył i w końcu trafi na osobę bardziej podatną. Do końca nie wiadomo również, na jak długo odporność zapewnia szczepionka. Pół roku, rok? Na pewno może dojść do epidemii wyrównawczych, podobnych do tych, które co kilka, kilkanaście lat przez wiele dziesięcioleci występowały w przypadku innych chorób zakaźnych objętych masowymi szczepieniami. Mimo masowych szczepień, zawsze w danym roczniku było 5–10 proc. dzieci, które nie przyjmowały preparatu. Te grupy kumulują się przez kilka lat, a gdy np. idą do szkoły, tam się gromadzi znaczna liczba osób podatnych na zakażenia. I wtedy wybucha epidemia wyrównawcza.
„New York Times”, powołując się na ekspertów, pisał niedawno, że należy porzucić nadzieje na osiągnięcie magicznego progu odporności populacyjnej w sytuacji, gdy tak duży odsetek ludzi wciąż odmawia szczepień. Ale jeśli położymy nacisk na zaszczepienie osób najbardziej narażonych, to z czasem SARS-CoV-2 może stać się sezonowym wirusem podobnym do grypy, który dotyka głównie zdrowych i młodych.
Tak, ale to w pewnym sensie wynikałoby właśnie z osiągnięcia odporności zbiorowej. W przypadku grypy, gdy pojawiają się nowe typy genetyczne, trudno wyprodukować optymalną szczepionkę. W jednym roku jest ona lepiej dopasowana, w innym gorzej. Ale zazwyczaj ma ona efektywność na poziomie 50–60 proc. i zabezpiecza przed ciężkim zachorowaniem. Ochronę przez kilka kolejnych sezonów zapewnia też przechorowanie. Każdego roku wiele osób umiera w czasie sezonu grypowego, ale w pewnym sensie godzimy się na to, gdyż chorzy nie przeciążają służby zdrowia tak mocno jak pacjenci z COVID-19. Sezonowe epidemie nie zmuszają rządów do równie drastycznych ruchów. Będziemy więc zmuszeni nauczyć się żyć z tą nową chorobą, jak nauczyliśmy się żyć z wieloma innymi chorobami zakaźnymi. ©℗
