foto: Filip Nowak, prezes NFZ

Jak wynika z raportu Instytutu Finansów Publicznych i Federacji Przedsiębiorców Polskich, w latach 2025-28 luka finansowa NFZ może wynieść nawet ćwierć biliona złotych i będzie generować rocznie od 0,9 do nawet 1,9 proc. PKB deficytu finansów publicznych. To prawda?

Nie chciałbym odnosić się do raportów, które krążą w przestrzeni publicznej. Wszystkie słusznie podkreślają, że podstawą finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce jest składka zdrowotna. Drugim źródłem finansowania są dotacje z budżetu państwa. Wiadomo, że plan NFZ musi być zrównoważony, czyli nie możemy zaplanować więcej wydatków, niż spodziewamy się przychodów.

Tyle że Ministerstwo Finansów miało uznać, że zaplanowana kwota nie zbilansuje się z zaplanowanymi wydatkami i do dziś nie przyjęło planu finansowego NFZ na 2025 r.

W tej sprawie trwają rozmowy między ministrem zdrowia i ministrem finansów. Stan na dzisiaj jest natomiast taki, że pracujemy w oparciu o przygotowany plan na 2025 r., którego podstawę stanowią przychody pochodzące ze składki zdrowotnej plus dotacja budżetowa w wysokości 18,3 mld zł.

Płatność za nadwykonania w świadczeniach limitowanych jak przed COVIDem

Autorzy raportu podkreślają, że różnica między pierwotnym a ostatecznym planem finansowym NFZ na 2024 r. wyniesie nawet 26 mld zł, a wydatki, które trzeba będzie uwzględnić w 2025 r., mogą jeszcze zwiększyć tę kwotę.

Pewnie, jak zawsze, diabeł tkwi w szczegółach. Bez wątpienia chcąc wydawać więcej na opiekę zdrowotną, niż wynika to ze spływu składki, trzeba znaleźć inne źródła finansowania i dziś jest to dotacja budżetowa zawarta w planie finansowym na 2025 r.

To, ile będziemy musieli przeznaczyć na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, uzależnione jest od tego, co chcemy finansować. W obecnym systemie prawnym to, co finansujemy, nie jest w 100 proc. decyzją NFZ, a wynika z ustaw, jest więc wolą parlamentu. Tak jest z minimalnym wynagrodzeniem w systemie ochrony zdrowia czy innymi wydatkami, jak leki 65+ i 18-. Jeżeli koszty tych wydatków są na tyle wysokie, że może nie wystarczyć na ich pokrycie ze składki zdrowotnej, to należy szukać innych źródeł finansowania np. dotacji budżetowej lub zweryfikować obowiązujące przepisy generujące koszty. NFZ nie ma bowiem możliwości prowadzenia działalności gospodarczej.

Ma za to fundusz zapasowy i rezerwę ogólną. Jakie to kwoty?

W funduszu zapasowym jest 533 mln zł, w rezerwie ogólnej 1,7 mld zł. Razem ponad 2,2 mld zł.

Pod koniec lutego placówki medyczne miały poznać wysokość kwot nadwykonań za IV kwartał 2024 r., jakie wypłaci im Fundusz.

Zawsze w lutym zamykamy rozliczenie poprzedniego roku. To rutynowa i zapisana w prawie operacja. Wtedy jesteśmy w stanie realnie wskazać, ile środków potrzebujemy, aby zapłacić ewentualne nadwykonania. Wiadomo, że za te nielimitowane rozliczamy się w stu procentach. Taki sposób finansowania dotyczy m.in. porodów, zawałów, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), rehabilitacji dla osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności oraz leczenia dzieci. Obecnie jest to ok. 1,6 mld zł z 2024 r. Oprócz tego priorytetem, który formalnie nie należy do świadczeń nielimitowanych, ale jest dla nas istotny i tak chcemy go traktować, są leki w programach lekowych i w chemioterapii, których koszt to ok. 800 mln zł. W sumie jest to około 2,4 mld zł do zapłacenia. Mamy na to środki i do końca marca sfinansujemy te świadczenia, co zresztą nie będzie niespodzianką dla żadnego ze szpitali, bo rokrocznie rozliczamy je do końca kolejnego kwartału.

Programy lekowe i chemioterapia dla wszystkich pacjentów

W drugiej połowie 2024 r. pojawiły się informacje, że nie starczy pieniędzy na leczenie w programach lekowych dla dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA) i chorych ze stwardnieniem rozsianym (SM). Do mediów docierały również informacje, że Fundusz nie chce płacić za wszystkich chorych onkologicznie leczonych w programach lekowych.

Chociaż formalnie leki w programach lekowych i w chemioterapii to świadczenia limitowane, a więc Fundusz nie musi płacić za nadwykonania w ogóle albo może zapłacić tylko część kwoty, podjęliśmy decyzję, że będą one traktowane jako świadczenia nielimitowane. Taki stan rzeczy utrzymamy w 2025 r.

Czy to znaczy, że miejsce w programie lekowym i na chemioterapii znajdą się dla wszystkich chorych?

Dla chorych, którzy tego potrzebują i kwalifikują się do programu lekowego lub chemioterapii.

Mówi Pan, że kwoty nadwykonań są placówkom znane. Niemniej w związku z opóźnieniami w wypłacaniu nadwykonań w 2024 r. dyrektorzy szpitali twierdzą, że nie mają pewności, ile dostaną.

Przez dwa-trzy lata, czyli czas covidowy i pocovidowy, mieliśmy spore rezerwy finansowe, bo walkę z pandemią COVID-19 finansowano ze środków budżetu państwa, zatem poza planem NFZ. Placówki medyczne przyzwyczaiły się więc, że płacimy wszystko i natychmiast. Wróciliśmy jednak do rzeczywistości, w której finansowanie nadwykonań poprzedzone jest bilansowaniem umów, czyli przesunięciem środków finansowych z niedowykonań na nadwykonania. Do końca każdego kwartału płacimy za „nielimity” zrealizowane w poprzednich trzech miesiącach. Po zakończeniu roku - do 14 lutego - dokonujemy ostatecznych rozliczeń i oddziały wojewódzkie NFZ wysyłają do świadczeniodawców propozycje aneksów lub ugód. Bazując na przykładzie tego i poprzedniego roku, proponujemy, że za część tzw. nadwykonań zapłacimy z planu finansowego na 2024 r., a resztę pokryjemy z planu na 2025 r.

Wysokość podwyżek dla pracowników medycznych zależy od rekomendacji prezesa AOTMiT

Niedawno wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny powiedział, że w budżecie NFZ na kolejny rok zabraknie środków na podwyżki minimalnych wynagrodzeń pracowników medycznych, które w ubiegłym roku kosztowały 15 mld zł. Czy istnieje taka obawa?

Plan finansowy NFZ na 2025 r. przewiduje przekazanie środków na podwyżki zgodnie z rekomendacją prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) z 2024 r. Rekomendacji, która wejdzie w życie 1 lipca 2025 r., jeszcze nie znamy. Wiemy, że przeciętne wynagrodzenie w gospodarce wzrosło w 2024 r. o ponad 14 proc., co jest podstawą do naliczania wynagrodzenia także dla pracowników systemu ochrony zdrowia. Zazwyczaj prezes AOTMiT przedstawiał trzy warianty rekomendacji, w których proponował, w jaki sposób podejść do finansowania podwyżek. W ostatnich latach najczęściej był to wzrost ceny punktu rozliczeniowego. Kiedyś płaciliśmy „na PESEL” czy na numer prawa wykonywania zawodu pracownika. W rekomendacjach z 2024 r. uwzględniano także wskaźniki inflacji, wynagrodzenie lekarzy na kontraktach i np. koszty energii. Prezes AOTMiT wydaje rekomendację na podstawie danych, które sprawozdają mu placówki medyczne (90 proc. stanowią szpitale, ok. 11 proc. poradnie POZ). Wysokość kwoty na podwyżki wynagrodzeń personelu medycznego zależy od rekomendacji prezesa AOTMiT i wariantu przyjętego przez ministra zdrowia.

Czy ta niewesoła perspektywa finansowa sprawia, że NFZ szuka oszczędności? Niedawno media obiegły informacje, że Fundusz będzie karał poradnie specjalistyczne, które przyjmą zbyt małą liczbę pacjentów pierwszorazowych. Sugerowano nawet, że nowi będą wypierać „starych” pacjentów, już zapisanych do poradni.

Celem NFZ, oprócz finansowania świadczeń, jest także zapewnienie pacjentom dostępności do nich. W kontekście zmian w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej chodzi o to, aby pacjent, który nie miał jeszcze kontaktu ze specjalistą, mógł jak najszybciej skorzystać z jego pomocy. Przypomnę, że długość czasu oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty mierzymy właśnie przez ewidencjonowanie tylko i wyłącznie pierwszorazowych pacjentów. Nasza propozycja polega na tym, że poradnie, które przyjmą mniej pierwszorazowych pacjentów niż mediana dla konkretnych specjalizacji, będą mieć niższe o 25 proc. wynagrodzenie przez kwartał. Ma to zmobilizować placówki AOS, żeby zwiększyły udział pacjentów pierwszorazowych w ogólnej liczbie wizyt. Chodzi o pacjentów, których problem jest na tyle skomplikowany, że powinien się nim zająć specjalista. Pierwszorazowe świadczenie w AOS ma polegać na zbadaniu pacjenta, skierowaniu go na specjalistyczną diagnostykę, postawieniu diagnozy i takim ustawieniu leczenia, aby mógł je dalej prowadzić lekarz POZ. Taki pacjent rzadko kiedy musi korzystać z kolejnych wizyt u specjalisty w danej dziedzinie, nie będzie więc wypierał pacjentów wymagających jego stałej opieki. Wiąże się to z pewną zmianą sposobu korzystania z AOS-u. Co do zasady powinno być tak, że problemy zdrowotne, z którymi może sobie poradzić POZ, powinny być rozwiązane na tym poziomie opieki. Do AOS natomiast powinni trafiać pacjenci, których stan zdrowia jest na tyle trudny, że absolutnie konieczna jest pomoc specjalisty. Musimy też pamiętać, że przez wiele lat wprowadzaliśmy stopniowo pozytywne motywatory, choćby wyższe wyceny świadczeń pierwszorazowych w AOS, kończąc na zdjęciu limitów finansowych na wszystkie wizyty pacjentów w AOS, czyli w praktyce płacimy tu za każdą wizytę. Czy przyniosło to efekt w postaci skrócenia kolejek? Niestety, na pewno nie w takim stopniu, jakiego oczekiwaliśmy. Teraz poszliśmy w inną stronę i chcemy zmotywować placówki AOS, które przyjmują mało pacjentów pierwszorazowych, do tego, aby jednak zwiększyły ich udział i chętniej włączały do opieki tych pacjentów. Zakładamy, że ten ruch wygeneruje więcej pierwszorazowych wizyt i tym samym wpłynie na skrócenie czasu oczekiwania do lekarza specjalisty.

Rozmawiała Karolina Kowalska