15 lat temu na cesarkę decydowało się ok. 18 proc. przyszłych mam, obecnie odsetek ten przekroczył 37 proc. Pod kątem liczby tego rodzaju porodów znajdujemy się w czołówce państw europejskich. Nie przekłada się to na równie dynamiczny spadek umieralności okołoporodowej.

Liczba porodów drogą operacyjną rośnie w każdym województwie, jednak od lat największy odsetek kobiet rodzących w ten sposób jest na Podkarpaciu (prawie co druga – 45,6 proc.). Najmniej, bo 28 proc., rodzi operacyjnie w woj. pomorskim i kujawsko-pomorskim. Jednak nawet w tych regionach, gdzie wskaźnik jest niski, odsetek cięć i tak przekracza wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), zgodnie z którymi cesarki powinny wynosić maksymalnie 15 proc. wszystkich porodów.

Lekarze podają różne przyczyny wzrostu tych statystyk w Polsce. Jedną z nich jest – ich zdaniem – to, że kobiety boją się porodów naturalnych. I dlatego załatwiają sobie zabieg, mimo że oficjalnie może się on odbyć jedynie wtedy, gdy są ku temu wskazania medyczne.

Sytuacji nie polepsza to, że nadal nie weszły w życie standardy dotyczące łagodzenia bólu okołoporodowego. Minister zdrowia Bartosz Arłukowicz szumnie zapowiedział wiosną 2012 r. znieczulenie dla każdej rodzącej. Powstał nawet – w czerwcu tamtego roku – projekt rozporządzenia. Sęk w tym, że nie weszło w życie, bo wciąż jest w konsultacjach. Ponadto pomimo że istnieją standardy określające m.in. to, jak ma wyglądać poród, by wyrównać poziom we wszystkich szpitalach położniczych, nadal to tylko teoria. Z sondy przeprowadzonej w 2012 r. z inicjatywy Leokadii Jędrzejewskiej, konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego, wynika, że tylko w 43 proc. placówek (na 220) udało się te standardy wprowadzić.

Rodzimy po cesarsku

Pierwsza opcja to poród w placówce prywatnej. Teoretycznie i tutaj do porodu drogą operacyjną powinno dojść tylko wtedy, kiedy są wskazania medyczne, a nie na życzenie pacjentki. Jednak bardzo często jest to tylko kwestia umowy z lekarzem prowadzącym.

– Z naszych badań wynika, że są takie szpitale niepubliczne, w których było sto procent cesarskich cięć. Na przykład na 110 porodów wszystkie były odbierane tą metodą. Choć oczywiście nie jest tak we wszystkich – zastrzega Tomasz Maciejewski, dyrektor Instytutu Matki i Dziecka.

A liczba porodów w prywatnych klinikach rośnie. – W szpitalu Medicover jest stały wzrost. W 2013 r. rodziło około 600 kobiet, w roku 2014 przewidujemy wzrost do ok. 15 proc. – mówi Marzena Smolińska, rzeczniczka kliniki.

Jak się da

Pacjentki przekonują, że cesarkę na życzenie można załatwić również w szpitalu publicznym. Jeśli prowadzi się ciążę w prywatnym gabinecie lekarza pracującego w szpitalu, w którym kobieta będzie rodzić, łatwiej ustalić przebieg porodu. – A jakaś przyczyna cesarskiego cięcia dla potrzeb dokumentacji zawsze się znajdzie – uśmiecha się jedna z pielęgniarek.

Cesarkę można też załatwić bezpośrednio w szpitalu. Jak piszą pacjentki na jednym z rzeszowskich forów internetowych, ceny, jakie się płaci lekarzom za cięcie na życzenie, wahają się u nich od 1 do 2 tys. zł.

Oprócz tego, jak opowiadają lekarze, pacjentki przynoszą skierowania od okulistów czy kardiologów, które nie zawsze są zgodne z prawdą. – Ale który lekarz chciałby zaryzykować i nie zrobić cesarki – tłumaczy jeden z medyków. – Widziałem skierowania, że jest wykluczone u ciężarnej jakiekolwiek parcie, co jest absurdalne, bo to by wykluczało jakiekolwiek inne funkcje fizjologiczne – dodaje Maciejewski z IMiD.

– Zdarzają się też skierowania od psychiatrów, wskazujących, że kobieta panicznie boi się porodu – dodaje ginekolog prof. Romuald Dębski.

Jak tłumaczy Maciejewski, wskazaniem psychiatrycznym jest tokofobia, czyli obawa przed skurczami i bólem. Jego zdaniem można to zmienić przez lepsze prowadzenie ciąży, bo dziewięć miesięcy to dosyć, by również psychicznie odpowiednio przygotować przyszłą matkę. – Często wystarczy dobra szkoła rodzenia, by pacjentka zmieniła zdanie – dodaje Leokadia Jędrzejewska, konsultant w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego.

Kiedy ciąć?

Z raportu przeprowadzonego w Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w 2010 r. na próbie 1222 pacjentek, u których ciąże zakończono drogą operacyjną, wynikało, że głównym powodem cięcia cesarskiego było to, że ich wcześniejszy poród odbył się także metodą operacyjną.

Eksperci w tej kwestii są podzieleni, bowiem nie ma jednoznacznych wskazań, jakoby matka nie mogła mieć po cesarskim cięciu porodu siłami natury. Zaś Polskie Towarzystwo Ginekologiczne pisze wprost: „W piśmiennictwie światowym coraz częściej stawia się poród siłami natury po cięciu cesarskim wielokrotnym jako bezpieczniejszą alternatywę dla kolejnego cięcia cesarskiego”.

Za wzrost liczby cesarek odpowiada także poszerzenie wskazań medycznych, np. ciąża wieloraka czy położenie miednicowe dziecka, które jeszcze kilkanaście lat temu nie było wskazaniem do cesarskiego cięcia, a obecnie znajduje się już w wytycznych opracowanych przez PTG.

Eksperci wskazują też na zwiększającą się liczbę ciąż patologicznych – a tu zabieg jest często niezbędny. Jednak lekarzy niepokoi to, że wiele cięć odbywa się nie tylko w szpitalach III stopnia referencyjności, które zajmują się najbardziej skomplikowanymi przypadkami, ale również w placówkach I stopnia, gdzie trafiają zdrowe kobiety.

Na pytanie, dlaczego są tak duże różnice między województwami w odsetku zabiegów (góruje Podkarpacie, najmniej ma Pomorze), lekarze nie znają prostej odpowiedzi. Może to wynikać z różnic w standardzie opieki okołoporodowej, który na wschodzie kraju bywa gorszy. Co ciekawe, na Pomorzu, gdzie najmniej kobiet decyduje się na poród drogą operacyjną, jest też jeden z najniższych wskaźników umieralności niemowląt.

W grę mogą wchodzić też czynniki kulturowe. Kilka lat temu opublikowano badania, które wskazywały, że lepiej wykształcone i zamożniejsze kobiety częściej rodziły siłami natury. – Jako sztandarowy przykład podawano Włochy: północ i południe poniżej Neapolu. Na południu był najwyższy odsetek cięć cesarskich, ok. 50 proc. – mówi Maciejewski. Między krajami też są różnice. Najniższe wskaźniki w Skandynawii, ze względu na jakość opieki, świadomość kobiet i ograniczony dostęp do płatnej opieki zdrowotnej poza systemem ubezpieczeń.

W Niemczech i Szwajcarii – wysoki odsetek cięć może być podobnie jak w Polsce spowodowany obawą lekarzy przed roszczeniami ze strony pacjentów, presją rodzących oraz dużą dostępnością do leczenia komercyjnego.

Kiedy można i czy powinno się rodzić przez cesarskie cięcie

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wydało rekomendację, w której dokładnie wymienia wskazania do cesarskiego cięcia. Zdaniem autorów decyzja o „chirurgicznym wkroczeniu w jamę brzuszną” powinna należeć wyłącznie do lekarza specjalisty ginekologa–położnika. Wskazaniem mogą być przyczyny położnicze (do których zalicza m.in. się zbyt duża masa dziecka i położenie miednicze płodu) czy też pozapołożnicze (m.in. neurologiczne, ortopedyczne, hematologiczne, kardiologiczne oraz psychiatryczne).

Wobec porodów na życzenie autorzy dokumentu są jednoznaczni. „Cięcie cesarskie na życzenie, bez wskazań medycznych, uważa się za niedopuszczalne”. Dlatego ich zdaniem „wyrażenie przez lekarza zgody na przeprowadzenie operacyjnego zabiegu cesarskiego cięcia na wyłączne życzenie rodzącej przy braku wskazań mających uzasadnienie w stanie zdrowia rodzącej bądź płodu stanowi zawiniony błąd w sztuce lekarskiej i może skutkować odpowiedzialnością za naruszenie zasad wykonywania zawodu, a nawet odpowiedzialnością karną i cywilną”.

Z badań lekarskich wynika, że przy wskazaniach medycznych cięcie cesarskie jest często zabiegiem ratującym życie lub zdrowie dziecka lub matki. Badania co do takich zabiegów wykonywanych na życzenie pokazują, że mogą one być ze szkodą dla dziecka. Z argumentów przytaczanych przez ginekologa Andrzeja Bacza w jednym z artykułów naukowych wynika, że cięcie cesarskie na życzenie, w porównaniu z porodem drogą pochwową, zwiększa 2-, 3-krotnie ryzyko wystąpienia powikłań oddechowych u noworodków. „Wykonanie cięcia cesarskiego przed wystąpieniem naturalnego porodu, a zatem przed osiągnięciem maksymalnej dojrzałości płuc płodu, może się przyczyniać do tego zjawiska. Dlatego zaleca się wykonywanie planowanego cięcia cesarskiego dopiero po ukończeniu 39. tygodnia ciąży. Część badaczy uważa, że efektywne cięcie cesarskie należy wykonywać dopiero po rozpoczęciu się samoistnego porodu” – pisze Bacz. WHO zaś przekonuje, że cesarskie cięcie bez wskazań może prowadzić do powikłań u matki.

Dane z niektórych badań wskazują jednak, że cięcie cesarskie na życzenie może zmniejszyć liczbę przypadków trwałego uszkodzenia splotu ramiennego, urazów u noworodka i encefalopatii noworodkowej.

ROZMOWA

Lekarze tną, a sztuka położnicza umiera

Jesteśmy w czołówce państw z cesarkami. To chyba fatalnie?

Nie należy tego tak demonizować, reprezentujemy wyższą średnią europejską. Ten współczynnik odzwierciedla ogólnoświatową tendencję. Proszę spojrzeć na Stany Zjednoczone, w których odsetek cesarskich cięć wynosi jakieś 32 proc.

Dlaczego tak się dzieje?

Pomimo że to ogólnoświatowa, a na pewno ogólnoeuropejska tendencja, w różnych krajach ma często inne podłoże. W przypadku Polski z jednej strony chodzi o liberalizację wskazań, cięcie robione po cięciu, przy ciążach wielorakich, ułożeniu miedniczym itd. Ale to nie chodzi tylko o liberalizację, lecz o jej skutki. W efekcie bowiem umiera sztuka położnicza, klasyczne położnictwo, jakie było do tej pory znane. Przy porodach miednicowych idzie się też na łatwiznę i najczęściej robi się od razu cięcie. To oznacza, że młodzi lekarze nigdy nie widzieli porodu miednicowego, do którego doszło drogami natury. Nie mają się od kogo uczyć. Więc kiedy rezydent lub młody ginekolog jest na dyżurze i trafia do niego pacjentka z taką ciążą, nie będzie się nawet chwili zastanawiał i zrobi zabieg operacyjny.

Mówi się, że to kobiety nie chcą rodzić w bólu i dlatego same wybierają taką drogę.

Znowu bym tego tak nie demonizował. To 10 proc. przyczyn cięć cesarskich. Ponadto jeżeli kobieta nie chce rodzić siłami natury, należy zadać sobie pytanie, jaki jest tego powód. Jeżeli to zwykła fanaberia, a powodem jest to, że np. chciałaby urodzić w poniedziałek, bo to dla niej szczęśliwy dzień, to nie można się na to godzić. Ale jeżeli miała na przykład traumatyczne przeżycia przy poprzednim porodzie albo w jej rodzinie porody źle się kończyły lub też naprawdę się tego obawia, to być może należy jej zdanie wziąć pod uwagę. Uważam, że często powodem jest nie tyle lenistwo kobiet, ile pójście na łatwiznę przez lekarzy: cięcie trwa pół godziny, poród kilkanaście godzin.

To u nas. A jak to jest w innych krajach europejskich?

Jeden z niższych wskaźników mamy w Holandii, ale tam jest duży odsetek porodów pozaszpitalnych, także tych domowych, co oznacza, że kobiety są nastawione na bardziej naturalne porody. Poza tym zarówno tam, jak i w krajach skandynawskich jest wysoki poziom edukacji – ale nie tylko co do porodu, lecz także samego planowania ciąży.