statystyki

Medycyna

lista leków refundowanych

wróć do działu: Medycyna »

Zasady refundacji

Refundacja polegająca na możliwości nabycia przez pacjenta produktów (leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych), których koszt w całości lub w części pokrywa Narodowy Fundusz Zdrowia, na podstawie stworzonego przez Ministerstwo Zdrowia wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, jest jednym z instrumentów kształtujących politykę lekową państwa. Świadczeniobiorca otrzymuje na podstawie recepty wystawionej przez lekarza lub felczera leki podstawowe leki uzupełniające oraz leki recepturowe za odpłatnością:

  • ryczałtową – za leki podstawowe i recepturowe. Opłata ryczałtowa nie może przekraczać 0,5% minimalnego wynagrodzenia w przypadku leku podstawowego i 1,5% w przypadku leku recepturowego.
  • w wysokości 30% lub 50% ceny leku - za leki uzupełniające.

Świadczeniobiorcom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte leki i wyroby medyczne przepisywane są na wyżej wymienionych zasadach lub bezpłatnie.

Na leki podstawowe, uzupełniające i recepturowe obowiązuje limit ceny leku. Jeśli cena przepisanego leku przekracza limit wówczas apteka może wydać lek pobierając dopłatę w wysokości różnicy między ceną wydawanego leku a wysokością limitu ceny.

Apteka ma obowiązek poinformować świadczeniobiorcę o możliwości nabycia leku, innego niż przepisany na recepcie, o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena nie przekracza limitu ceny. Nie dotyczy to sytuacji, kiedy wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty wskazującej na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku.

 

Poziomy odpłatności

 

BEZPŁATNY (B) - Leki wydawane bezpłatne do wysokości limitu – ta grupa obejmuje leki, wyroby medyczne mające udowodnioną skuteczność w leczeniu nowotworu złośliwego, zaburzenia psychotycznego, upośledzenia umysłowego lub zaburzenia rozwojowego albo choroby zakaźnej o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji.

 

Jeżeli cena leku jest równa lub niższa od limitu finansowania pacjent otrzyma lek nie ponosząc żadnych kosztów. Natomiast jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa od limitu finansowania pacjent zapłaci różnicę pomiędzy ceną detaliczną leku, a limitem finansowania.

 

Przykład nr 1:

  • cena detaliczna leku wynosi - 100 zł
  • wysokość limitu finansowania wynosi - 100 zł
  • kwota, którą zapłacisz w aptece - 0 zł

 

Przykład nr 2:

  • cena detaliczna leku wynosi - 100 zł
  • wysokość limitu finansowania wynosi - 80 zł
  • kwota, którą zapłacisz w aptece - 20 zł

 

Podstawę limitu w danej grupie limitowej leków stanowi najwyższa spośród najniższych cen hurtowych za DDD leku, który dopełnia 15% obrotu ilościowego, liczonego według DDD, zrealizowanego w tej grupie limitowej w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące ogłoszenie obwieszczenia. Jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa niż podstawa limitu finansowania pacjent pokrywa różnice pomiędzy cena detaliczna leku a wysokością podstawy limitu finansowania.

 

RYCZAŁT (R) – Leki wydawane za odpłatnością ryczałtową do wysokości limitu - ta grupa obejmuje leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne:

 

  • wymagające, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, stosowania dłużej niż 30 dni oraz których miesięczny koszt stosowania dla pacjenta przy odpłatności 30 % limitu finansowania przekraczałby 5 % minimalnego wynagrodzenia za pracę.
  • wymagające, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, stosowania nie dłużej niż 30 dni oraz których koszt stosowania dla pacjenta przy odpłatności 50% limitu finansowania przekraczałby 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę.
  • leki, które przed dniem wejścia w życie ustawy o refundacji wydawane były za odpłatnością ryczałtową, o ile zgodnie z aktualną wiedzą medyczną stosuje się je dłużej niż 30 dni.

 

Jeżeli cena leku jest równa lub niższa od limitu finansowania pacjent otrzyma lek za opłatą 3,20 zł za opakowanie zawierające nie więcej niż 30 DDD (zdefiniowanej dawki dobowej według WHO) lub kwotę proporcjonalnie większą dla opakowań zawierających więcej niż 30 DDD. Natomiast jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa od limitu finansowania pacjent zapłaci wartość ryczałtu z uwzględnieniem ilości DDD w opakowaniu (w przypadku opakowań zawierających do 30 DDD będzie to kwota 3,20 zł) oraz różnicę pomiędzy cena detaliczną leku a limitem finansowania.

Jeżeli cena detaliczna leku jest mniejsza niż wartość ryczałtu (3,20 zł) odpłatność pacjenta jest równa cenie detalicznej leku.

 

Przykład:

  • cena detaliczna leku zawierającego 30 DDD w opakowaniu wynosi - 100 zł
  • wysokość limitu finansowania wynosi - 80 zł
  • kwota, którą zapłacisz w aptece: 3,20 zł + 20 zł = 23,20 zł.

 

POZIOM ODPŁATNOŚCI 50 % – Leki wydawane za odpłatnością 50% do wysokości limitu finansowania – ta grupa obejmuje leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne, które zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, wymagają stosowania nie dłużej niż 30 dni.

Jeżeli cena leku jest równa lub niższa od limitu finansowania pacjent otrzyma lek ponosząc koszt połowy ceny detalicznej leku. Natomiast jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa od limitu finansowania pacjent do ww. kwoty dopłaci różnicę pomiędzy ceną detaliczną leku, a limitem finansowania.

 

Przykład:

  • cena detaliczna leku wynosi - 100 zł
  • wysokość limitu finansowania wynosi - 80 zł
  • kwota, którą zapłacisz w aptece: 80 zł * 50% + 20 zł = 60 zł

 

POZIOM ODPŁATNOŚCI 30 % - Leki wydawane za odpłatnością 30% do wysokości limitu finansowania - ta grupa obejmuje leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne, które nie zostały zakwalifikowane do poziomów odpłatności o których mowa powyżej.

Jeżeli cena leku jest równa lub niższa od limitu finansowania pacjent otrzyma lek ponosząc koszt 30% ceny detalicznej leku. Natomiast jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa od limitu finansowania pacjent do ww. kwoty dopłaci różnicę pomiędzy ceną detaliczną leku, a limitem finansowania.

 

Przykład:

  • cena detaliczna leku wynosi - 100 zł
  • wysokość limitu finansowania wynosi - 80 zł
  • Kwota, którą zapłacisz w aptece: 80 zł * 30% + 20 zł = 44 zł

 

Wyliczeń dotyczących kwalifikacji leku do odpowiedniej grupy odpłatności dokonuje się przy założeniu stosowania dobowo jednej zdefiniowanej dawki dobowej (DDD). W przypadku braku DDD kwalifikacji dokonuje się w oparciu o koszt miesięcznej terapii.

DDD jest jednostką ustalaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), która jednak nie zawsze odzwierciedla zalecaną dawkę leku. Więcej informacji o DDD na stronie: www.whocc.no/atcddd

Źródło: Ministerstwo Zdrowia

Prawo na co dzień

Prawo dla specjalisty

Reklama