- Na nikim nie oszczędzaliśmy. Jesteśmy dla chorych i na ich leczenie wydajemy pieniądze. Ale w niektórych obszarach pacjenci ograniczyli wizyty u lekarzy, planowych zabiegów w szpitalach też było mniej - mówi w rozmowie z DGP Bernard Waśko, od 2019 r. zastępca prezesa NFZ ds. medycznych (do końca października 2022 r.), doktor nauk medycznych. W latach 1998-2011 był dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie, a potem dyrektorem medycznym w PwC.
Z Bernardem Waśką rozmawia Klara Klinger
NFZ dostanie mniej pieniędzy z budżetu i więcej zadań. To dobra wiadomość dla pacjentów?
To pytanie z tezą?
Pytam o fakty. Taki projekt niedawno się pojawił.
To na razie założenia, projekt nie wszedł w życie. Pacjenci nie zauważą różnicy, bo zależy im na jakości usługi i rozsądnym terminie. Mniej interesuje ich to, skąd biorą się pieniądze na leczenie.
Pacjenci może nie, ale eksperci ochrony zdrowia mówią, że to może negatywnie wpłynąć na jakość usług.
Wiele osób uważa, że dosypanie pieniędzy jest wystarczającym remedium na poprawę sytuacji w ochronie zdrowia. Sprawa jest o wiele bardziej skomplikowana. Pamiętajmy, same złotówki nie leczą. Pieniądze to tylko narzędzie do realizacji celów. Ich wydawanie nie może być celem samym w sobie.
Jasne, ale jedno nie wyklucza drugiego. Potrzeba więcej pieniędzy i zmian organizacyjnych. Pan broni mniejszych pieniędzy w NFZ?
Ramy działania systemu określa plan finansowy NFZ i od tego nie da się uciec. Na wszystko nie wystarczy. Dlatego tak kluczowe są właściwa organizacja i lista priorytetów. A pieniędzy z roku na rok w systemie ochrony zdrowia jest więcej, a nie mniej.
Niby nie wystarczy na wszystko, ale w zeszłym roku doszło do kuriozalnej sytuacji: NFZ nie wydał 10 mld zł, które miał w tym ograniczonym budżecie. To niemal 10 proc. jego funduszy. Jak do tego doszło?
W efekcie w funduszu zapasowym mamy poduszkę finansową w wysokości kilkunastu miliardów złotych, które wykorzystamy na leczenie. Na tych pieniądzach skorzystają pacjenci.
Czyli?
Wydatki na kolejny rok planujemy kilka miesięcy przed jego rozpoczęciem i robimy to z pewnym przybliżeniem. Nie da się precyzyjnie określić, ile dokładnie pieniędzy wpłynie ze składki zdrowotnej, czyli naszego głównego źródła finansowania. Analizujemy trendy makroekonomiczne, opierając się m.in. na trzyletniej prognozie finansowej dla kraju. Niemniej w ciągu roku może się okazać, że przychody są wyższe, niż planowaliśmy, zwłaszcza że planujemy dość ostrożnie.
Chce pan powiedzieć, że w trakcie pandemii przychody były wyższe, niż przewidywaliście? Wydawałoby się, że będzie odwrotnie i wzrosną wydatki, bo COVID-19 był bardzo kosztowny dla ochrony zdrowia.
Pamiętajmy, że w pandemii za leczenie pacjentów covidowych płacił budżet państwa z tzw. funduszu covidowego. To nie były pieniądze z budżetu NFZ. Co więcej, wpływ środków ze składki zdrowotnej był wyższy, niż pierwotnie planowaliśmy. W szczycie pandemii około jednej trzeciej łóżek szpitalnych było przeznaczone na leczenie COVID-19. Środki, których nie wydaliśmy z budżetu NFZ, trafiły, zgodnie z aktualnymi przepisami, do funduszu zapasowego i zostaną wydane na leczenie w kolejnych latach. One nie przepadają.
Czyli de facto zaoszczędziliście na chorych, bo leczyło się mniej „zwykłych”, niecovidowych pacjentów?
Nie używałbym zwrotu „zaoszczędziliście na chorych”, bo na nikim nie oszczędzaliśmy. Jesteśmy dla chorych i na ich leczenie wydajemy pieniądze. Jednak w niektórych obszarach świadczeń pacjenci ograniczyli wizyty u lekarzy, planowych zabiegów w szpitalach też było mniej.
To NFZ wstrzymał część wizyt.
Tylko w niektórych obszarach, np. tam, gdzie planowe operacje wiązały się z dużym ryzykiem zajęcia miejsc na OIOM i respiratorów. I tylko w ograniczonym czasie - de facto w czasie szczytu zachorowań dwóch pierwszych fal covidowych. Twardy lockdown był tylko między kwietniem a majem 2020 r. Zamarła wtedy profilaktyka, niektóre zabiegi, rehabilitacja i uzdrowiska. Duży wpływ miały nie tylko odgórne ograniczenia, lecz także lęk pacjentów. Były też masowe absencje personelu w placówkach medycznych, co dodatkowo ograniczało przyjęcia. To wszystko razem przełożyło się na mniejszą liczbę świadczeń.
W 2020 r. do lekarzy przyszło ok. 2 mln mniej pacjentów niż rok wcześniej. W 2021 r. nie było dużo lepiej. Nie można obwiniać tylko pacjentów.
Przedstawiam wszystkie aspekty tej sytuacji, nie skupiam się tylko na pacjentach. Pani redaktor koncentruje się z kolei tylko na naszych zaleceniach. Ocena tych zjawisk w kategorii czyjejś winy jest zupełnie niepotrzebna. Pacjenci mniej korzystali ze świadczeń z różnych powodów. I to jest fakt.
To jeżeli było wiadomo, że będzie nadwyżka pieniędzy, dlaczego nie wydano ich na inny cel? Przecież chorzy mają dużo niezaspokojonych potrzeb: nowe leki, sprzęt, więcej badań, rehabilitacja itd.
Celem było je wydać szybko, bo zostały, czy wydać mądrze?
To jest pytanie z tezą.
Jeżeli byłaby jasno zdefiniowana potrzeba, która mogłaby być jednorazowo zaspokojona, to tak, moglibyśmy wykorzystać te pieniądze. Ale to nie jest takie proste. Zdrowie to nie jest obszar, gdzie kupuje się coś tylko po to, by wydać pieniądze przed końcem roku, np. na nowy sprzęt, który niekoniecznie musi być potrzebny. Nie wydajemy pieniędzy tylko po to, aby je wydać, na szybko, bez analizy. Środki trzeba wykorzystywać mądrze, zgodnie z rzeczywistymi potrzebami.
Może nie na kupno drukarek, ale…
Mamy trzy możliwości, jak zagospodarować nadwyżkę: zwiększyć liczbę świadczeń, podnieść wyceny albo wprowadzić nowe terapie. Na świadczenia - jak już mówiliśmy - było mniej chętnych. Wyceny można podnieść po wcześniejszej analizie wzrostu kosztów i na pewno nie w sposób przejściowy, tylko trwały. Również nowych terapii nie wprowadza się przejściowo. To są cele, które się ustala na lata. A trudno było przewidzieć, czy w kolejnym roku znów powstanie nadwyżka. Zakładaliśmy, że raczej nie.
To jeszcze inaczej. Sam pan mówi, że chorych nie interesuje kuchnia planowania budżetu. Ich interesuje to, że nie mogą się dostać szybko do specjalisty, a nawet do lekarza rodzinnego. Ja sama już po raz trzeci polowałam dziś na numerek o 7 rano pod przychodnią. Bezskutecznie. I nie patrzę jako ekspert, lecz zwykły pacjent. I dlatego te 10 mld zł boli.
To świetny przykład. U lekarzy POZ nie ma limitów przyjęć pacjentów. NFZ płaci za wszystkich. Dodatkowe pieniądze nie pomogłyby zatem w poprawieniu dostępności do świadczeń czy skróceniu kolejek. Taka sytuacja jest też czasem spowodowana zbyt bierną postawą pacjentów.
I znowu winni pacjenci.
Raz jeszcze stanowczo podkreślę: nie rozmawiamy o winie. Należy się raczej zastanowić, jak zorganizować system, żeby chorzy byli bardziej świadomymi jego użytkownikami. Kiedy podjąłem pracę w NFZ, planowałem pozyskać pacjenta jako sojusznika dobrej zmiany, ewolucji sytemu. Chodziło mi o to, żeby stał się świadomym konsumentem, który korzystając z dobrze przygotowanej, dostępnej informacji, będzie podejmował świadome decyzje. Bez tego niewiele się zmieni. Zostańmy przy POZ. Dlaczego nie przepisze się pani do innego lekarza? Mieszkając w dużym mieście, ma pani duży wybór, może sprawdzić, gdzie jest dostępna lepsza usługa. Znieśliśmy wszelkie administracyjne bariery - można trzy razy w ciągu roku bezpłatnie zmienić swojego lekarza POZ.
Nie zmieniam, bo ten obecny jest 100 m od domu.
Ale gdy jest potrzebny, to go nie ma. A może kilometr dalej jest taki, który przyjmie w dniu zgłoszenia? Jeżeli pacjenci nie będą dokonywać pewnych wyborów, to nigdy nie skłonią lekarzy do zastanowienia się nad zmianą sposobu pracy. My, jako płatnik, administracyjnymi metodami tego nie wymusimy. Nie można permanentnie kontrolować wszystkiego i wszystkich. Tu potrzeba także aktywności pacjenta.
Wracając do pieniędzy, to ostatecznie zagospodarował je minister finansów. Po prostu wam je zabrał.
Będą wykorzystane na świadczenia, czyli na leczenie pacjentów. Nie wydalibyśmy ich w ciągu jednego roku.
Nieprawda, że tylko na świadczenia. Jest jeszcze jeden pomysł: fundusz zapasowy, o którym pan wspominał, ma się stać funduszem covidowym. Co to znaczy?
Gdy były potrzebne środki na walkę z pandemią, to pochodziły właśnie z funduszu covidowego. Rozumiem, że takie właśnie będzie ich przeznaczenie.
Przypomnijmy - wcześniej fundusz covidowy był w pełni finansowany z budżetu?
Tak.
Na co teraz będą mogły być wykorzystane te pieniądze?
Na przykład na maseczki, szczepionki.
Ale pandemia jest w odwrocie, za to mamy kryzys energetyczny. Jak się okaże, że brakuje węgla, to będzie można do tego funduszu sięgnąć?
W przepisie, którego brzmienia jeszcze nie znamy, można ograniczyć katalog wydatków do celów związanych wyłącznie ze zwalczaniem skutków pandemii.
Jeżeli dobrze rozumiem, to wcześniej rezerwa, czyli fundusz zapasowy, należał do NFZ. Teraz będzie decydował o nim minister finansów?
Prezes Rady Ministrów, ale tylko w tej części funduszu zapasowego, która zasili fundusz COVID-19.
Ale obecne przepisy mówią, że można go wykorzystać wyłącznie na świadczenia, czyli leczenie pacjentów.
To prawda, dlatego żeby można było np. kupować szczepionki, trzeba będzie te przepisy zmienić. Szczepionki to nie są bowiem świadczenia sensu stricto. Proponuję jednak poczekać na gotowy projekt.
Rozumiem, ale pójdźmy dalej. Po wejściu kilka lat temu przepisów gwarantujących, że w 2023 r. na zdrowie będzie wydawane minimum 6 proc. PKB, do NFZ miała trafić dotacja z budżetu. Zamysł był taki, by na leczenie pacjentów było więcej pieniędzy niż suma uzbierana ze składki.
Ochrona zdrowia jest finansowana z dwóch źródeł: jedno to budżet NFZ bazujący na składce zdrowotnej, drugie to wydatki budżetu na realizację zadań wojewodów, ale i Ministerstwa Zdrowia, które finansuje np. staże i rezydentury lekarzy czy inwestycje. To również wydatki innych resortów w obszarze ochrony zdrowia, np. MON czy MSWiA. Te pieniądze się sumuje i liczy, jaki stanowią odsetek PKB. Jeżeli byłby mniejszy niż gwarantowany ustawowo, to powstałą lukę powinien dołożyć do NFZ budżet państwa jako tzw. dotację podmiotową. Taka dotacja była potrzebna do tej pory tylko raz, tj. w 2021 r. Przy obecnych prognozach makroekonomicznych dotyczących spływu składki zdrowotnej raczej nie będzie w następnych latach potrzebna.
Podsumowując: teraz to składka zdrowotna będzie finansować to, na co wcześniej dawał budżet. Dodatkowo zmieni się definicja zdrowia i tego, które wydatki można wliczyć do odsetka PKB. Im bardziej pojemny będzie ten worek, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że budżet będzie musiał coś dosypać na leczenie.
Nie znam planów dotyczących zmiany sposobu liczenia wydatków na ochronę zdrowia. Na pewno z roku na rok pieniędzy będzie tam przybywało, i na tym nam wszystkim zależy.
Wrócę do pacjentów i kolejek. Powiedział pan, że samo dosypywanie pieniędzy niczego nie poprawi. I analiza NFZ to potwierdza: od dekady nie zwiększyła się liczba chorych, którzy co roku korzystają z opieki medycznej, mimo że budżet na ten cel wzrósł dwukrotnie. Dlaczego tak się dzieje?
Przeanalizowaliśmy kilka obszarów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. I faktycznie okazało się, że w dużej części z nich różne interwencje finansowe nie wpłynęły znacząco na spadek liczby oczekujących. W zasadzie tylko w jednej specjalności wzrost stawek zmniejszył kolejkę, ale tam akurat wprowadzono jednocześnie kompleksowe zmiany w sposobie rozliczeń świadczeń. Podczas dyskusji nad tą kwestią padło pytanie, czy daliśmy wystarczająco dużo pieniędzy, bo może gdyby było ich jeszcze więcej, to sytuacja uległaby poprawie. Jednak pogłębiona analiza trzech lat wykazała, że dolewanie samej benzyny do systemu przynosi efekt mniejszy od oczekiwanego.
O jaki efekt chodziło?
Skrócenie czasu oczekiwania na świadczenie i wzrost liczby pacjentów korzystających z usług zdrowotnych.
Wytłumaczenie, jakie pada najczęściej, to niedobór kadr.
To oczywiście jedna z przyczyn. Ale nie wyjaśnia wszystkiego. Odpowiedziałbym krótko: chodzi tu o równowagę między popytem a podażą. I to na rynku, który jest w znacznej części regulowany.
A po ludzku?
Chodzi o zbilansowanie tego, co może system zaoferować pacjentom, i tego, jakie są ich rzeczywiste potrzeby. Trzeba uwzględnić, jaką mamy kadrę, infrastrukturę, liczbę poradni, łóżek i oczywiście dostępny budżet, który głównie pochodzi ze składek obywateli. To strona podażowa. Po stronie popytowej patrzy się na m.in. zapadalność na różne choroby, liczbę urazów, udarów, zawałów, ciąż, przypadków nowotworów, odsetek osób na danym terenie z chorobami przewlekłymi. Gdyby na tym się zatrzymać, sprawa byłaby prosta - wystarczyłoby połączyć naszą ofertę z zapotrzebowaniem. Ale dochodzi jeszcze część subiektywna, związana z emocjami, lękami, nadmierną troską o zdrowie albo zapisywaniem się na zapas, bo przecież jest kolejka. I znowu proszę nie operować w tym przypadku pojęciem winy. Zjawisko to istnieje w każdym kraju, różni się tylko skalą wpływu na system. Tacy po prostu jesteśmy. W jakiejś części zapewne jest to bagaż po minionym systemie.
Ale te problemy wynikają ze sposobu działania systemu. Nikt nie zapisze się na zapas, jeśli będzie miał gwarancję, że kiedy będzie potrzebował się dostać do specjalisty, to nie będzie czekał rok.
Robimy wszystko, żeby osiągnąć taki stan rzeczy.
I?
No dobrze, coś pani redaktor pokażę. Kwestia dostępności do świadczeń to był jeden z moich priorytetów w NFZ. Ostatnio przez kilka miesięcy analizowaliśmy z zespołem, z czego wynika ten paradoks, o którym pani mówi. Proszę popatrzeć na przykład jednego ze szpitali publicznych: zabieg endoprotezoplastyki - pierwszy wolny termin: marzec 2038 r.!
Czyli za 16 lat? To fakt czy mit?
To mit.
Już nic nie rozumiem.
To przykład, który wyjaśnia, skąd się biorą kolejki. Akurat wizyty u specjalistów i zabiegi endoprotezoplastyki od 2018 r. w praktyce finansujemy bez limitu, czyli płacimy za każdego pacjenta. Skąd się wziął termin na 2038 r., skoro umowa placówki z NFZ dotyczy około tysiąca protez rocznie, a kolejka oczekujących to 850 osób?
Na portalu kolejkowym są też informacje w drugą stronę: mogę mieć wizytę już jutro. Ale gdy dzwonię, okazuje się, że to mit.
Tu wkraczamy w kwestię sposobu prowadzenia i sprawozdawania kolejek przez konkretne placówki. NFZ udostępnia portal online z terminami pierwszych wizyt, ale dane wprowadzają do niego pracownicy placówek medycznych. Z naszej analizy wynika, że od 2018 r. mediana czasu oczekiwania na protezę biodra skróciła się z 400 do 100 dni. To oznacza, że obecnie połowa oczekujących w kolejce pacjentów może mieć wykonany zabieg wcześniej niż za trzy miesiące.
To statystyki.
Owszem, dalej będą się zdarzać miejsca, w których jest długi czas oczekiwania. Widać zresztą duże zróżnicowanie regionalne. Na zachodzie Polski jest znacznie gorzej niż na wschodzie, gdzie pacjenci mają większą możliwość wyboru placówki z krótkimi kolejkami. Dlatego chcemy wprowadzić nowe funkcje w informatorze o kolejkach. Gdy pacjent sprawdzi czas oczekiwania na świadczenie w konkretnym podmiocie, system sam wyświetli i zaproponuje kilka innych opcji z krótszym czasem oczekiwania na terenie danego powiatu czy województwa. Pytanie, czy pacjenci będą skłonni zmieniać lekarza, gdy zdobędą te informacje? Czy ten tysięczny pacjent w kolejce z terminem na 2038 r. pojechałby np. do Otwocka, gdzie na operację czeka się sześć miesięcy?
Na razie nie mają takiej informacji.
Ale taką modyfikację planujemy. Będzie widoczny nie tylko czas oczekiwania. Zamierzamy wprowadzić systemowe blokady: np. jeżeli szpital ma 1000 pacjentów w kolejce i kontrakt z NFZ na 1000 zabiegów rocznie, to nie będzie mógł wpisać kilku lat jako czasu oczekiwania. To niepotrzebna dezinformacja.
Kiedy będzie taka możliwość?
Za kilka miesięcy.
Akurat na kampanię wyborczą.
Ten portal już mógłby tak działać. Mamy jednak problem z zatrudnieniem informatyków i zatrzymaniem kluczowych dla NFZ specjalistów. Każdego roku na etapie konstrukcji planu finansowego walczymy o wzrost nakładów na fundusz wynagrodzeń. Mówiłem o tym wielokrotnie na posiedzeniach komisji sejmowych. Wzrosty o kilka procent to za mało. W efekcie odchodzą ludzie, m.in. właśnie informatycy, którzy pracowali nad stworzeniem i utrzymaniem tej aplikacji. Odeszli z powodu zarobków. Dlatego musimy ogłosić przetarg, żeby wybrać firmę, która projekt dokończy, co będzie miało wpływ na termin wykonania prac i zapewne na ich cenę. Ale ten wydatek wyląduje już w innej pozycji planu finansowego NFZ.
Dziwna sytuacja. 10 mld zł niewydanych pieniędzy, a minister finansów nie pozwala NFZ dać podwyżek… Ale wracając do kolejek, jak zwiększyć współodpowiedzialność pacjentów? Karać za nieprzyjście do lekarza?
Myślę, że raczej będzie to motywacja pozytywna - łatwe narzędzia do odwoływania czy przesuwania wizyt: online, telefonicznie, SMS-em. Warto wprowadzić dodatkową poradę kwalifikacyjną, czy pacjent na pewno kwalifikuje się do zabiegu, lub standard kliniczny kierowania w określonych jednostkach chorobowych, np. wymóg wcześniejszego wykonania określonych procedur diagnostycznych. Zdarzało się, że w wyznaczonym terminie operacji zaćmy pacjent nie miał nawet jeszcze wskazań do przeprowadzenia zabiegu, bo wcześniej wystawiono skierowanie „na życzenie”.
Kolejny lekarz miałby kontrolować, czy na pewno moje skierowanie do specjalisty jest uzasadnione? To brzmi absurdalnie. Taki kontroler powie: nie ma pani jeszcze takiego bólu stawów, żeby iść z nim do specjalisty. I cofnie mi skierowanie. A co dalej?
Nie chodzi o to, aby ktoś kogoś sprawdzał lub cofał skierowanie, ale żeby kierowany do specjalisty pacjent był wcześniej rzetelnie zdiagnozowany.
Jeszcze raz: gdyby nie było absurdów kolejkowych, to pacjenci nie zapisywaliby się na zapas. Może jednak trzeba podnieść wyceny, żeby lekarzom się opłacało przyjmować publicznie? Sami ściągną wtedy pacjentów.
Oczywiście, i wyceny podnosimy. Na kolejny rok przeznaczamy aż 70 proc. więcej pieniędzy na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. To jest priorytet. Ale samo zwiększanie nakładów jest jak pogoń za króliczkiem. Gdy u nas znacząco wzrosły wyceny - obecnie to znacznie powyżej 100 zł za poradę - rynek komercyjny od razu zareagował i też podnosi stawki.
Zakaz łączenia pracy w systemie prywatnym i publicznym?
Takie pomysły się pojawiają. Pewnie trudne w realizacji. Ale prawda jest taka, że często placówki prywatne realizują niewielki kontrakt z NFZ, a na resztę świadczeń przekierowują pacjentów do komercyjnych usług. Tak jest często w stomatologii czy rehabilitacji. Podam jeden przykład obszaru, w którym kolejka wyraźnie się skróciła: endokrynologia. Skierowaliśmy tam więcej pieniędzy, ale na konkretne, poszerzone pakiety diagnostyczne. W tym samym czasie dokonaliśmy zmian na poziomie opieki szpitalnej i lekarzy rodzinnych. Kolejka skróciła się o połowę. Zmniejszyły się też znacząco kolejki w uzdrowiskach. W połowie województw już ich nie ma, bo 3-5 miesięcy oczekiwania na sanatorium nie jest uciążliwością. Za rok będzie tak w całym kraju. Ale ta sytuacja ujawniła też dość zaskakujące podejście niektórych pacjentów.
Czyli?
Po przeprowadzonej analizie poleciłem wszystkim oddziałom wojewódzkim NFZ niezwłocznie wystawić pacjentom z kolejki skierowanie do sanatorium na najbliższe sześć miesięcy. Okazało się, że ok. 20-30 proc. oczekujących rezygnowało z wyjazdu. Dlaczego? Główne przyczyny to: „dlaczego już?”, „tak szybko?”, „przecież miało być za rok?”, „nie pasuje mi jesienią czy zimą” itd.
Po tym, co pan powiedział, muszę jednak zadać to pytanie: skoro ma pan tak ambitne plany, to dlaczego odchodzi pan z NFZ? To był pana ostatni tydzień na stanowisku wiceprezesa NFZ.
Zainicjowałem wiele rzeczy i wierzę, że będą kontynuowane.
Mamy problem z zatrudnieniem informatyków i zatrzymaniem kluczowych dla NFZ specjalistów. Każdego roku na etapie konstrukcji planu finansowego walczymy o wzrost nakładów na fundusz wynagrodzeń. Wzrosty o kilka procent to za mało. W efekcie odchodzą ludzie
