Brytyjskie służby już 20 lat temu dostały narzędzie do wykrywania śmiertelnego zagrożenia dzieci w rodzinie. System jednak wciąż nie działa, co potwierdzają i statystyki, i poszczególne – przerażające – przypadki.
20 lat temu Wielka Brytania zobaczyła koszmar, jaki może się wydarzyć, gdy instytucje mające chronić dzieci zawodzą. Victoria Climbié, radosna, uśmiechnięta, entuzjastyczna dziewczynka, w ciągu miesięcy została skatowana na śmierć przez swoich opiekunów (…). Od publikacji raportu w tej sprawie dokonano wielu zmian. A jednak dzieci wciąż tracą życie w najokrutniejszych okolicznościach na skutek nadużyć i zaniedbań” – gorzko konstatowała we wstępniaku redakcja „Guardiana” w kwietniu 2022 r.
Kilka dni wcześniej sąd królewski w Cardiff zakończył proces w sprawie morderstwa pięcioletniego Logana Mwangiego, uznając za winnych zbrodni matkę, ojczyma i będącego pod ich opieką nastolatka. Dorośli usłyszeli wyroki dożywocia. Młodociany sprawca ma spędzić w zamknięciu co najmniej 15 lat.
Do dziś nie wiadomo dokładnie, jak wyglądały ostatnie godziny życia chłopczyka. Dokumentacja medyczna daje jedynie zamglony obraz makabry. Wątłe ciałko, które rankiem 31 lipca 2021 r. odnaleziono na brzegu rzeki Ogmore w południowej Walii, od stóp do głów było obsypane siniakami, obtarciami i zadrapaniami. Badający je lekarz patolog odnotował w protokole sekcji zwłok 56 poważnych urazów. Mózg, jama brzuszna i wątroba Logana były tak zniszczone, że wyglądały na obrażenia doznane przez ofiarę katastrofy drogowej albo kogoś, kto upadł z dużej wysokości. Biegli nie mieli wątpliwości, że na kilkanaście godzin, a może dni przed śmiercią pięciolatek doznawał „brutalnej i ciągłej przemocy”, a jego agonia była „długa i bolesna”. Niektóre uszkodzenia ciała wyglądały na starsze – złamane ręka i obojczyk, przypalenie na tylnej części szyi – co jednoznacznie wskazywało, że trójka zbrodniarzy maltretowała go od miesięcy.
/>
W toku śledztwa ustalono, że po pierwszym „wypadku” (w rzeczywistości matka zepchnęła Logana ze schodów) zakończonym wizytą w szpitalu rodzina znalazła się na radarze policji i przydzielono jej pracownika socjalnego. Dziecko wpisano wtedy do oficjalnego, poufnego rejestru dzieci narażonych na krzywdę, o których bezpieczeństwo mają szczególnie się troszczyć instytucje – z opieką społeczną na czele. A jednak zaledwie miesiąc przed ostateczną tragedią został z niego wykreślony, co równało się uznaniu, że nie grozi mu już niebezpieczeństwo.
Od tamtej pory chłopiec zniknął z pola zainteresowania służb, zwłaszcza że rodzina wykorzystała trwającą pandemię jako wymówkę, by trzymać go pod kluczem i unikać kontaktów z przedstawicielami państwa.
Ostatnie kilkanaście dni życia chłopiec spędził w ciemnej klitce, którą jego ojczym nazwał „lochem” – bity, głodzony, zastraszany.
– Śmierć Logana była kulminacją traktowania, które zdehumanizowało go w oczach rodziców – powiedziała na rozprawie sędzia Nerys Jefford.
Gdy para zorientowała się, że Logan nie żyje, z premedytacją próbowała zatuszować ślady swojej zbrodni: zwłoki wrzucili do rzeki, po czym zaalarmowali policję, że ich synek mógł zostać porwany.
Przewidywalne tragedie
Była to kolejna śmierć, którą osoby z otoczenia dziecka mogły przewidzieć, gdyby w jednostkowych śladach przemocy dostrzegli systematyczny wzorzec. Nauczyciele widzieli przecież zmiany w wyglądzie i zachowaniu Logana. Pracownicy socjalni i policjanci przyjęli zgłoszenia o jego złamanym obojczyku i groźbach śmierci. Wszystkie instytucje wiedziały też, że ojczym ma na koncie wyrok skazujący za napaść na byłą partnerkę i jej dziecko.
Za każdym razem, gdy dochodzi do brutalnego zabójstwa dziecka przez opiekunów, media, politycy, opinia publiczna wpadają w zaklęty krąg rozpaczy, gniewu i okrzyków, że „trzeba coś zrobić”. W Wielkiej Brytanii, której system ochrony nieletnich przed krzywdzeniem uchodzi za najskuteczniejszy i najbardziej kompleksowy, sprawy nagłaśniane przez media regularnie stają się przedmiotem dochodzeń w sprawie błędów i zaniechań odpowiedzialnych instytucji, wszczynanych, by „zapobiec kolejnym tragediom”. A także uspokoić czołówki tabloidów, które z determinacją rzucają się do poszukiwania kozłów ofiarnych – zwykle obsadzając w tej roli pracowników socjalnych. Tylko eksperci i doświadczeni praktycy wyrażają zaniepokojenie, że pokazowe zmiany i pospieszne reorganizacje bardziej, niż pomagają, wprowadzają chaos, który zwiększa ryzyko, że ktoś znowu przegapi lub zbagatelizuje sygnały ostrzegawcze. A zwykle tak się w końcu staje.
Żeby już nigdy…
– To najgorszy przypadek krzywdzenia dziecka, z jakim spotkałem się w życiu – zeznał Nathaniel Carey, lekarz patolog z wieloletnim stażem, który badał zwłoki ośmioletniej Victorii Climbié zamordowanej przez cioteczną babkę i jej partnera. Gdy 24 lutego 2000 r. dziewczynka w stanie nieprzytomności trafiła po raz ostatni do szpitala, miała tak niską temperaturę, że skala standardowego termometru okazała się zbyt mała, by dokonać pomiaru. Każdą część jej zdeformowanego i wygłodzonego ciała pokrywały siniaki i rany cięte (doktor Carey stwierdził w protokole z sekcji zwłok 128 różnych obrażeń). Victoria zmarła dzień później z powodu hipotermii i niewydolności wielonarządowej, które były konsekwencją wielomiesięcznego głodzenia i torturowania.
Dziewczynka figurowała w dokumentacji opieki społecznej czterech londyńskich dzielnic, dwóch szpitali, dwóch specjalnych zespołów policyjnych ds. ochrony dzieci oraz Krajowego Stowarzyszenia Przeciwdziałania Okrucieństwu wobec Dzieci (National Society for the Prevention of Cruelty to Children – NSPCC). A mimo to żadna z tych instytucji nie dostrzegła, że dziewczynce może dziać się krzywda ze strony ciotecznej babki, która sprawowała nad nią pieczę. Wszystkie na którymś etapie zignorowały niepokojące sygnały, dając wiarę tłumaczeniom opiekunki. Gdyby zimą któryś z przedstawicieli służb zjawił się w jej mieszkaniu z niezapowiedzianą wizytą, być może odkryłby, że ośmiolatka dniami i nocami jest więziona w nieogrzewanej łazience, okutana w plastikowy worek wypełniony własnymi ekskrementami.
W styczniu 2001 r. cioteczna babka Victorii i jej partner zostali skazani na dożywocie, a pięć miesięcy później rozpoczęło się publiczne dochodzenie komisji mającej wyjaśnić przyczyny śmierci dziewczynki i zdiagnozować systemowe nieprawidłowości. Na jej czele stanął były szef opieki społecznej William Laming, który zapowiedział, że to „punkt zwrotny, jeśli chodzi o ochronę dzieci w kraju”. Komisja przesłuchała prawie 280 świadków i ekspertów – pracowników socjalnych, policjantów, pielęgniarki, lekarzy, urzędników, psychologów. W ich zeznaniach merytoryczne oceny przeplatały się ze wzajemnymi oskarżeniami i wskazywaniem winnych.
Opublikowany pod koniec stycznia 2003 r. 400-stronicowy raport zawierał druzgocącą ocenę dotychczasowego systemu ochrony dzieci, skrupulatnie punktującą błędy, zaniechania i dysfunkcje instytucji będących jego częścią, od najniższego po najwyższy szczebel: opieki społecznej, policji, ochrony zdrowia, szkół, urzędów komunalnych. Diagnoza wskazywała przede wszystkim na brak współpracy i wymiany ważnych informacji między służbami, rażącą niekompetencję i nieprzestrzeganie zasad profesjonalizmu przez personel. Główne ostrze krytyki zostało skierowane jednak nie pod adresem przeciążonych, słabo opłacanych i mało doświadczonych pracowników z pierwszej linii, lecz na osoby na kierowniczych stanowiskach, które zamiast wspierać podwładnych, notorycznie uchylały się od odpowiedzialności. W raporcie poszczególnym instytucjom wytknięto, że zmarnowały przynajmniej 12 okazji, by uratować Victorię. Laming posunął się nawet do stwierdzenia, że być może wystarczyłoby, gdyby pracownicy dobrze wykonywali swoje podstawowe obowiązki.
Raport zapoczątkował gruntowne zmiany instytucjonalne i proceduralne. Na mocy uchwalonej w 2004 r. ustawy władze samorządowe zostały m.in. zobowiązane do powołania lokalnych komisji ds. ochrony bezpieczeństwa dzieci (Local Safeguarding Children Boards) złożonych z przedstawicieli opieki społecznej, szkół, ochrony zdrowia czy policji. Do ich zadań należy m.in. ustalanie planów działania w sytuacji, gdy istnieją wątpliwości co do dobrostanu nieletniego oraz przeprowadzanie analiz śmiertelnych przypadków krzywdzenia (serious case reviews), które mają pomagać we wzmocnieniu procedur i praktyki, nie zaś skupiać się na szukaniu winnych zaniedbań. Idea była taka, by identyfikować i wspierać zagrożone dzieci jak najwcześniej, zanim problemy w rodzinie wymkną się spod kontroli, a także by uniknąć luk informacyjnych czy dublowania wywiadów.
Zrzucanie winy
W 2008 r., w piątą rocznicę raportu Laminga, badacze z Uniwersytetu Wschodniej Anglii na zlecenie rządu przeanalizowali 161 najpoważniejszych spraw maltretowania dzieci z poprzednich dwóch lat (dwie trzecie ofiar zmarło). Ich główny wniosek zawierał się w smutnej konstatacji: pracownicy instytucji odpowiedzialnych za ochronę nieletnich przed krzywdzeniem nie odrobili lekcji z dochodzenia w sprawie śmierci Victorii Climbié. Okazało się, że są popełniane wciąż te same błędy. Większość ofiar objętych badaniem była dobrze znana pracownikom socjalnym, a część znajdowała się nawet pod wzmożonym nadzorem. Spóźniona lub nieadekwatna reakcja często wynikała ze złej komunikacji między służbami. W innych przypadkach personel bywał bardziej zaabsorbowany ustalaniem, czy dziecko spełnia kryteria, by wpisać je do właściwej rubryki, niż realną troską o jego dobrostan. Zdarzało się również, że nieletni znikał z rejestrów – niektóre dzieci zaledwie dni czy tygodnie przed śmiercią. „Chociaż większość tych przypadków była zasadniczo nie do przewidzenia, nasze ustalenia sugerują, że ryzyko dałoby się zminimalizować, gdyby praktycy okazali się bardziej dociekliwi, myśleli krytyczniej i bardziej systematycznie. Ale żeby tak się stało, muszą mieć odpowiednie wsparcie ze strony przełożonych” – komentowała kierowniczka badania prof. Marian Brandon.
Jego zlecenie było reakcją na śmierć kolejnego dziecka – półtorarocznego Petera Connelly’ego (określanego w mediach mianem „Baby P”) – zakatowanego przez matkę, jej chłopaka i brata. Opinią publiczną wstrząsnęła nie tylko skala obrażeń i cierpień ofiary, lecz także to, że gehenna wydarzyła się w tej samej dzielnicy północnego Londynu, gdzie zamordowano Victorię Climbié. Tabloidy przy udziale polityków rozkręciły nagonkę na tamtejszych pracowników socjalnych, która nawet jak na ich standardy zjadliwości i napastliwości okazała się czymś rzadko spotykanym. Dyrektorka miejskiego ośrodka pomocy społecznej Sharon Shoesmith, wykreowana na antybohaterkę tragedii, była nękana na ulicy i zasypywana pogróżkami, a pod jej domem tygodniami koczowali reporterzy z kamerami. Pod medialną presją ówczesny sekretarz ds. dzieci Ed Balls wyrzucił ją z pracy podczas transmitowanej na żywo konferencji prasowej. Kilka lat później Shoesmith uzyskała w sądzie 600 tys. funtów odszkodowania za bezpodstawne zwolnienie, a kompleksowe śledztwo dziennikarskie zdekonstruowało tabloidową narrację, że to pracownicy socjalni ponoszą główną odpowiedzialność za śmierć Petera. Dokument BBC „Baby P – the Untold Story”, który o tym opowiada, demonstruje, w jaki sposób klasa polityczna (zwłaszcza Ed Balls i ówczesny pretendent do fotela premiera David Cameron), agencja ds. edukacji i dzieci Ofsted, londyńska policja i prasa (z goniącym za sensacjami „The Sun” na czele) zaciemnili prawdę o tragedii, wmawiając opinii publicznej, że był to wynik zaniechań konkretnych osób, a nie błędów wielu instytucji.
Zabrakło determinacji
Oficjalne dane pokazują, że w ostatnich pięciu latach liczba dzieci zmarłych w wyniku krzywdzenia lub zaniedbań utrzymywała się w Wielkiej Brytanii na podobnym poziomie – to średnio 58 ofiar śmiertelnych rocznie. Tak jak w większości krajów przemoc w rodzinie nasiliła się tam w okresie obowiązywania pandemicznych restrykcji, zwłaszcza wśród osób żyjących w trudnych warunkach. Według oficjalnych statystyk w pierwszym roku koronawirusa liczba zgłoszeń dotyczących nadużyć wobec dzieci wzrosła o jedną piątą (z 449 do 536). Władze lokalne podkreślały, że najprawdopodobniej było też więcej przypadków przemocy domowej, które nie zostały odnotowane z powodu zamknięcia szkół czy ograniczenia wizyt u lekarza.
Zaledwie miesiąc po zabójstwie Logana Mwangiego ukazał się raport z niezależnego dochodzenia dotyczącego przyczyn okrutnych śmierci sześcioletniego Arthura Labinjo-Hughesa i 16-miesięcznej Star Hobson latem 2020 r. W obu sprawach oprawcami byli rodzice. I tak jak w przypadkach Logana i Victorii służby zignorowały znaki świadczące o tym, że życie dzieci może być zagrożone, gdy był jeszcze czas na interwencję. Pracownicy socjalni nie sprawdzili sygnałów o biciu i przemocy psychicznej zgłaszanych przez dalszą rodzinę Arthura, przyjmując na wiarę tłumaczenia ojca, że jest nękany przez skonfliktowanych z nim krewnych. Członków rodziny malutkiej Star, którzy podnieśli alarm, posądzali zaś o homofobiczne motywacje (matka dziewczynki była w związku lesbijskim).
Wyniki dochodzenia ujawniły, że obieg informacji między instytucjami poważnie szwankował, a ich personelowi zabrakło dociekliwości i determinacji, by uzyskać lepszy wgląd w sytuację dzieci. Raport unikał jednak obwiniania konkretnych osób czy agencji, bardziej koncentrując się na problemach strukturalnych. Należą do nich: duża rotacja kadr i ogromne obciążenie sprawami czy brak doświadczenia w radzeniu sobie ze złożonymi przypadkami. W praktyce bywało, że od słabo przeszkolonego personelu oczekiwano podejmowania ryzykownych decyzji – choćby o odebraniu dziecka rodzicom – bez odpowiednich zasobów i wsparcia ze strony zwierzchników, za to w warunkach natężonego stresu i chaosu organizacyjnego.
Jak pisała Polly Curtis, autorka książki „Behind Closed Doors” (Za zamkniętymi drzwiami), system ochrony dzieci w Wielkiej Brytanii został tak przetrzebiony przez lata polityki austerity (cięć wydatków z budżetu), że w niektórych rejonach kraju urzędnicy nie mają już narzędzi, by wcześnie zidentyfikować wszystkich, którym grozi niebezpieczeństwo. A nawet jeśli zostaną zaalarmowani o przemocy, to nie będą w stanie zaoferować ofiarom adekwatnej pomocy. „W sytuacji, gdy nie istnieje możliwość dokonania rozsądnej, rzeczowej oceny, zniuansowany osąd zastępują ćwiczenia z odhaczania rubryczek, co przebiegli rodzice potrafią przejrzeć na wylot i przechytrzyć” – podkreśla Polly Curtis. Annie Hudson, szefowa Komisji ds. Ochrony Bezpieczeństwa Dzieci (Child Safeguarding Practice Review Panel), która zleca i analizuje raporty na temat nadużyć, odpowiedziała, że system „sam w sobie nie jest wadliwy”, jednocześnie jednak przyznając, że obecne rozwiązania „nie wspierają pracowników socjalnych na tyle, by zagwarantować najlepszą praktykę”.
Raport postulował też kolejne reformy. Główna propozycja to utworzenie specjalistycznych zespołów przy lokalnych radach (councils), których zadaniem byłoby prowadzenie środowiskowych śledztw w sprawach nieletnich narażonych na krzywdzenie. Sekretarz edukacji Nadhim Zahawi obiecał utworzenie nowego ministerialnego zespołu. Ma to być „pierwszy krok w kierunku fundamentalnej zmiany tego, jak wspieramy zagrożone dzieci”. ©℗
