W polskich więzieniach przebywa ponad 400 osób ze zdiagnozowanymi chorobami psychicznymi. Wiele z nich powinno się leczyć w warunkach szpitalnych, lecz takie rozwiązanie rzadko jest brane pod uwagę.
Każda szokująca, irracjonalna zbrodnia – taka jak zabójstwo prezydenta Gdańska Pawła Adamowicza – wywołuje ten sam ciąg reakcji i socjotechnicznych rytuałów. Zderzamy się z chaotyczną narracją medialną, która poddaje obróbce każdy szczegół, słowo czy gest. Próbujemy nadać jakąś strukturę rzucanym nam strzępom informacji. Potrzeba wpisania bezsensownej zbrodni w oswojony system znaczeń domaga się ustalenia źródła społecznego zła. Tę wątpliwość w końcu rozstrzyga chór dyżurnych autorytetów oznajmiających, że tak okrutny akt przemocy mógł być dziełem tylko kogoś o głęboko zaburzonej psychice. Bo skoro motyw i sposób działania sprawcy nie mieści się w sferze logicznej kalkulacji, to musiał on być szaleńcem. W końcu na scenę wchodzi minister, wspierany przez eksperckie zaplecze, i uspokaja, że zagrożenie zostało zbadane, niebezpieczny element będzie wyrwany i zneutralizowany. Najpewniej przez bezterminową izolację.
Zbrodnia Stefana W. – choć o niej samej wciąż wiele nie wiemy – uruchomiła społeczne mechanizmy i wzorce reagowania, które nie powinny budzić zdziwienia. Zostały bowiem uformowane przez metodyczną politykę kryminalną, jaką wobec przestępców z zaburzeniami psychicznymi prowadziło kilka ostatnich rządów. W wulgarnym skrócie: najpierw bestię ukarać, potem przymusowo leczyć. Wdrażanie tej filozofii w życie na dobre zaczęło się 10 lat temu wraz z paniką wywołaną głośnymi sprawami gwałtów na dzieciach. Wojna wypowiedziana pedofilom nie skończyła się, co prawda, obowiązkiem chemicznej kastracji – jak tego chciał ówczesny premier Donald Tusk – ale pomogła wzmocnić społeczną akceptację dla przekonania, że rozwiązaniem jest bezterminowe izolowanie przestępców z zaburzeniami psychicznymi.
Zwieńczeniem tych wysiłków było przeforsowanie w 2013 r. tzw. ustawy o bestiach, która umożliwiła wysyłanie na dożywotni pobyt w ośrodku w Gostyninie sprawców z zaburzeniami osobowości i preferencji seksualnych oraz upośledzeniem umysłowym – niezależnie od tego, jak poważne przestępstwo popełnili. Dwa lata później weszła w życia nowelizacja przepisów dotyczących środków zabezpieczających, domykająca przegapione wcześniej luki. Przy okazji ustanowiono kary więzienia dla osób z zaburzeniami i uzależnieniami, które odmawiają poddania się terapii nakazanej przez sąd.
Psychotropy zamiast terapii
Po zbrodni w Gdańsku minister zdrowia Łukasz Szumowski zapowiedział zmiany, które byłyby „naturalną” kontynuacją linii wytyczonej przez wcześniejsze rządy. Zakładają one m.in. stworzenie ścieżki umieszczania w zakładzie zamkniętym sprawców, u których w trakcie pobytu w zakładzie karnym rozpoznano chorobę psychiczną. – Takie pomysły to nic innego jak próba nałożenia na nas zadania izolowania ludzi, a nie ich leczenia, przerzucanie na barki psychiatrów odpowiedzialności za system – uważa Agnieszka Welento-Nowacka, kierownik oddziału psychiatrii sądowej w Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Starogardzie Gdańskim. – Obawiam się, że wydźwięk propozycji ministra jest taki, że skoro ktoś jest chory psychicznie, to przynajmniej z dużym prawdopodobieństwem jest też niebezpieczny i trzeba go odizolować od społeczeństwa. Co tylko pogłębia obecną stygmatyzację osób z zaburzeniami psychicznymi – dodaje.
Żeby zrozumieć, dlaczego nie udało się zapobiec temu, że sprawca – najprawdopodobniej z rozpoznaną schizofrenią – po wyjściu z więzienia dokonał brutalnej zbrodni, najpierw trzeba postawić pytanie: jak to się dzieje, że osoba z zaburzeniami psychotycznymi w ogóle wpada w tryby systemu penitencjarnego? Nie chodzi o proste stwierdzenie, że biegli uznali ją za poczytalną w momencie popełnienia czynu, więc mogła zostać skazana. Środowisko psychiatryczne jest zgodne, że więzienie ze wszystkimi swoimi rygorami i ograniczeniami nie jest odpowiednim otoczeniem dla osób, których choroba powoduje utratę zdolności racjonalnej oceny rzeczywistości, wywołuje urojenia, halucynacje czy obsesje myślowe. Z definicji nie są one w stanie twardo podporządkować się obowiązującym w zakładzie karnym obostrzeniom i regułom, pogarsza się u nich umiejętność normalnego komunikowania się i zaspokajania codziennych potrzeb.
Z opinii prof. Janusza Heitzmana, dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, dla ministra sprawiedliwości: „W przypadku ujawnienia się choroby psychicznej (ostrej psychozy) u osoby przebywającej w areszcie lub zakładzie karnym, czas pobytu tam powinien być ograniczony do minimum związanego z trybem niezwłocznego umieszczenia jej w zakładzie lecznictwa psychiatrycznego. Tylko taki zakład może zapewnić osobie chorej należną i niezbędną opiekę bez narażenia jej na ryzyko utraty życia lub zdrowia”.
Standardy psychiatryczne nie wytrzymują jednak w zderzeniu z praktyką penitencjarną. Z danych Służby Więziennej wynika, że obecnie w ramach całego systemu funkcjonuje łącznie 411 więźniów ze zdiagnozowaną chorobą psychiczną, z czego 147 jest w trakcie leczenia (dwa lata wcześniej wszystkich osadzonych z rozpoznaniem było 233). Gdyby trzymać się zalecanych przez środowisko standardów, to wiele z tych osób powinno być na terapii w warunkach szpitalnych. Tyle że obecnie w całym polskim systemie penitencjarnym, obejmującym blisko 160 zakładów karnych i aresztów, funkcjonuje pięć oddziałów zapewniających całodobową opiekę z 66 łóżkami (do 2016 r. był szósty, przy areszcie śledczym na warszawskim Mokotowie, w którym teraz ma powstać Muzeum Żołnierzy Wyklętych). – To bardzo niewiele jak na populację ok. 73 tys. osób pozbawionych wolności – podkreśla dr Ewa Dawidziuk z Biura Rzecznika Praw Obywatelskich, która wraz ze współpracownikami przeanalizowała liczne przypadki nieprawidłowości więziennej opieki psychiatrycznej.
Co więcej, leczenie w oddziałach penitencjarnych sprowadza się głównie do farmakoterapii (jedynie ten w Szczecinie oferuje szerokie spektrum terapii i psychoedukacji). W dużej mierze wynika to z tego, że utworzono je przed laty nie na potrzeby osób, które zachorowały w trakcie odsiadki, ale do prowadzenia obserwacji sądowo-psychiatrycznej, czyli badań pozwalających biegłym dopiero ocenić, czy sprawca w momencie popełnienia czynu zabronionego był poczytalny i może być pociągnięty do odpowiedzialności karnej. Z założenia pobyt tam ma być więc krótkotrwały (obserwacja trwa cztery tygodnie z możliwością przedłużenia o kolejne cztery). Z czasem coraz więcej więźniów kierowano na te oddziały z rozpoznaniem choroby psychicznej, i tak część łóżek zaczęto w zależności od potrzeb wydzielać na leczenie. Tylko w 2017 r. przez przywięzienne oddziały przewinęło się łącznie 1164 pacjentów (w większości skierowanych na obserwację).
Sąd przepustek nie daje
Deficyt łóżek i ogromna rotacja plasują się wysoko wśród problemów więziennej psychiatrii, ale największe schody zaczynają się wtedy, gdy leczenie nie wystarcza, a osadzony wymaga opieki, jaką może zapewnić mu tylko szpital na wolności. Teoretycznie przepisy szeroko otwierają do niego drogę. Kodeks karny wykonawczy, który reguluje wszelkie kwestie związane z odsiadywaniem wyroku, mówi wyraźnie, że sąd ma obowiązek dać przepustkę więźniowi z rozpoznaną chorobą psychiczną (jest to tzw. przerwa w odbywaniu kary). Ale w konfrontacji z realiami konkretnych przypadków często pozostaje to fikcją.
– W trakcie jednej z wizytacji spotkaliśmy mężczyznę w stanie ciężkiej schizofrenii, wykazującej dużą odporność na leki psychotropowe. Służba Więzienna przedstawiała do sądu penitencjarnego opinię, że więzień z tak poważną chorobą psychiczną nie może być leczony w warunkach więziennych, bo lekarze na miejscu nie są w stanie zapewnić mu odpowiedniej opieki. W jego stanie konieczna była terapia elektrowstrząsowa, którą stosuje się tylko w „wolnościowych” szpitalach psychiatrycznych – opowiada dr Ewa Dawidziuk.
Ale okazało się, że ze względu na lukę prawną zabranie więźnia ze szpitala penitencjarnego i umieszczenie go w placówce „cywilnej” jest praktycznie niemożliwe. Nie istnieją bowiem żadne przepisy, które nakazywałyby więziennym służbom pod konwojem przetransportować osadzonego na leczenie, a potem pilnować, żeby nie zagrażał personelowi szpitalnemu albo nie uciekł. Żeby dać takiej osobie przepustkę, sędzia musiałby mieć pewność, że dotrze ona do zakładu „wolnościowego”, a sama placówka zapewni właściwe środki bezpieczeństwa. Takiej gwarancji nigdy nie dostanie, zwłaszcza gdy ma do czynienia – tak w jak w tej konkretnej sprawie – z przestępcą odsiadującym wyrok 25 lat więzienia m.in. za zabójstwo.
– Mimo jednoznacznych opinii lekarskich sąd nie zgodził się na udzielenie przerwy w karze, bo bał się wypuścić na wolność człowieka w stanie ciężkiej schizofrenii, który może być niebezpieczny. Mężczyzna do dziś przebywa na oddziale psychiatrycznym w więzieniu – mówi dr Dawidziuk. Podobnych przypadków jest zresztą więcej i nie zawsze dotyczą one przestępców mających za sobą długą historię przemocy (za to często wielokrotnie hospitalizowanych przed skazaniem). Tutaj sędziowie nie muszą nawet naginać przepisów, żeby uniknąć ryzykownych decyzji, bo sprzyja im to, że są one nieostre. Choroba psychiczna w przełożeniu na język prawny stanowi nie tyle fakt, co raczej pewne spektrum. Na jego końcu znajdują się zaburzenia na tyle ciężkie, że zagrażają czyjemuś życiu lub zdrowiu. Dominująca praktyka sądowo-penitencjarna opiera się właśnie na mniej lub bardziej milczącym założeniu, że jeśli chorobie psychicznej nie towarzyszą powtarzające się akty przemocy i autoagresji, to zasadniczo jej leczenie może się odbywać w ramach systemu penitencjarnego.
Priorytet, jaki państwo nadaje karaniu względem leczenia, chyba najmocniej uwidacznia się w sposobie postępowania z chorymi psychicznie przy tymczasowym aresztowaniu. Jeszcze do 2015 r. prawo całkowicie zakazywało przyjmowania do aresztów śledczych sprawców z zarzutami, którzy znajdują się w stanie bezpośrednio zagrażającym życiu lub zdrowiu, jak ostra psychoza. Takie osoby najpierw trafiały do szpitala psychiatrycznego. Teraz, po zmianie rozporządzenia, ostra psychoza nie jest już przeszkodą, aby przeprowadzić tymczasowe aresztowanie. – I już się zdarzało, że osoby w takim stanie przyjmowano do aresztu. To sytuacje bardzo trudne dla Służby Więziennej, bo na nią spada wtedy cała odpowiedzialność za zapewnienie choremu natychmiastowego leczenia psychiatrycznego. Ambulatoria przy aresztach zapewniają tylko pomoc doraźną. W praktyce funkcjonariusze SW muszą więc jak najszybciej pod konwojem przewieźć aresztowanego do odpowiedniego szpitala – tłumaczy dr Dawidziuk z biura RPO.
Ze szpitala do celi
Ten konflikt między interesem wymiaru sprawiedliwości i dobrem pacjenta jaskrawo unaocznił się w historii młodego mężczyzny, który po wyjeździe do pracy w Anglii zaczął zdradzać objawy zaburzeń psychotycznych. Na miejscu trafił do szpitala psychiatrycznego, w którym lekarze rozpoznali chorobę. Podjęto decyzję, że najlepszym rozwiązaniem będzie leczenie w placówce w Polsce, gdzie chłopak byłby pod stałą opieką rodziny. Angielscy specjaliści nawiązali kontakt z rodzicami chłopaka i obie strony ustaliły szczegóły przetransportowania go do szpitala położonego w pobliżu jego rodzinnej miejscowości. Do Polski przyleciał z angielskim lekarzem i pielęgniarzem, a na lotnisku czekali już na niego rodzice z wezwaną karetką pogotowia, która miała go przewieźć prosto do zakładu. W trakcie procedur lotniskowych w bazach informatycznych służb wyskoczył jednak alert, że mężczyzna jest poszukiwany i musi być doprowadzony do aresztu. Okazało się, że przed wyjazdem do Anglii nie zapłacił grzywny orzeczonej przez sąd za popełnione wykroczenie. Kara finansowa zgodnie z przepisami została po jakimś czasie zamieniona na pozbawienie wolności. W konsekwencji policja przyjechała, żeby zabrać mężczyznę do aresztu. Co prawda, kiedy angielski psychiatra przekazał jej informację o ciężkim stanie zdrowia chłopaka, zawieziono go na konsultację do szpitala i lekarz potwierdził chorobę, ale nie widział przeszkód, aby leczenie odbywało się w oddziale psychiatrycznym przy areszcie. Po dwóch tygodniach mężczyznę zwolniono i natychmiast hospitalizowano w placówce „wolnościowej”.
Dla wszystkich tych, którzy chorują psychicznie, ale nie na tyle, żeby dostać łóżko szpitalne, zostaje siedzenie w celi mieszkalnej, leki podawane w ambulatorium i konsultacja z psychiatrą raz na tydzień czy dwa. W niektórych zakładach karnych i aresztach specjaliści pracują w niepełnym wymiarze godzin lub jako konsultanci na kontraktach. W wielu jednostkach nie ma ich wcale, więc gdy jakiś więzień potrzebuje pilnie pomocy psychiatrycznej, trzeba zorganizować transport. Deficyty kadrowe nie są nawet kwestią pieniędzy. – Służba Więzienna ma duży kłopot z zatrudnianiem psychiatrów, mimo że stawki, jakie się im oferuje, są konkurencyjne. Lekarze – także innych specjalizacji – nie chcą pracować w zakładach karnych, bo mieliby tam do czynienia z pacjentami wyjątkowo problematycznymi. Po wizycie mogliby np. zawiadomić prokuraturę o rzekomych nieprawidłowościach. Nawet jeśli wszystko było w porządku, lekarz i tak musiałby składać wyjaśnienia – zauważa dr Dawidziuk z biura RPO.
Odpryskiem tych systemowych problemów z dostępem do pomocy psychiatrycznej i warunkami leczenia jest m.in. skarga do Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, którą w 2017 r. złożyła Helsińska Fundacja Praw Człowieka w imieniu jednego z więźniów. Mężczyzna, od kilkunastu lat leczący się na schizofrenię paranoidalną i wielokrotnie hospitalizowany z powodu swoich zaburzeń, znalazł się w zakładzie karnym na dziewięć miesięcy po wyroku za próby fałszowania dokumentów. Po przybyciu narzekał, że zamknięcie 23 godz. na dobę i inne rygory wpisane w izolację to warunki nieodpowiednie dla jego choroby. Lekarz ogólny, który go zbadał, nie rozpoznał jednak schizofrenii. Uważał, że nowy osadzony symuluje, ale zalecił, aby dalej „profilaktycznie” przyjmował leki. Chory uznał, że przypisano mu inne lekarstwo niż to, które dostawał na wolności, i rozpoczął z tego powodu głodówkę. W odpowiedzi służby więzienne przeniosły do jednoosobowej, dozorowanej celi. W skardze do trybunału w Strasburgu prawnicy fundacji zarzucają Polsce m.in. naruszenie zakazu tortur, przekonując, że władze muszą stworzyć skazanemu ze schizofrenią warunki odbywania kary dostosowane do jego zaburzeń.
– Wskazywaliśmy, że więzień, u którego zdiagnozowano chorobę psychiczną, powinien mieć dostęp nie tylko do farmakoterapii, lecz także psychoterapii, psychoedukacji czy nawet terapii rodzinnej. Podstawą jest także opieka psychologiczna. Standard, który mamy obecnie – 200 osadzonych na jednego psychologa – nie wystarcza – mówi mec. Marcin Wolny z HFPC.
Spełnienie tych wymogów jest szczególnie ważne z perspektywy chorych, u których na podstawie obserwacji psychiatrycznej stwierdzono wysokie prawdopodobieństwo popełnienia czynów z użyciem przemocy. – Jeżeli taki pacjent ma w przyszłości powrócić do społeczeństwa, to sam pobyt w szpitalu nie wystarczy – potwierdza Agnieszka Welento-Nowacka, kierownik oddziału psychiatrii sądowej w szpitalu w Starogardzie Gdańskim. – Naszym zadaniem jest przede wszystkim pomóc w tym, aby pacjent nie tylko przyjmował leki pod nadzorem, ale też sam zrozumiał, że musi je brać do końca życia po wyjściu ze szpitala – dodaje.
Jak ocenić ryzyko
Nadając tym wszystkim problemom szerszy kontekst, trzeba zaznaczyć, że niewydolność więziennej psychiatrii nie wyróżnia negatywnie Polski na tle naszego regionu. W wielu krajach Zachodu w ostatnich dekadach zakłady karne i areszty stały się wielkimi przechowalniami przestępców z zaburzeniami psychicznymi. To cecha zwłaszcza tych systemów, które preferują surowe, izolacyjne sankcje w parze z ograniczeniem sędziom możliwości dostosowywania wymiaru kary do specyfiki sprawy. A jeśli represyjnej polityce karnej towarzyszy jeszcze drastyczne obniżenie nakładów na „wolnościową” psychiatrię, to kończy się jak w USA, gdzie już na początku lat 70. zaczęto mówić o kryminalizacji chorób psychicznych. Ze statystyk federalnego biura systemu sprawiedliwości USA wynika, że w zakładach karnych i aresztach przebywa tam aż trzy razy więcej osób z rozpoznaną schizofrenią, chorobą dwubiegunową bądź ostrą depresją niż w szpitalach na wolności. Powszechnie uważa się, że w znacznej mierze jest to efekt masowego zamykania stanowych szpitali psychiatrycznych od końca lat 60. (liczba ich pacjentów do początku XXI w. spadła z ponad 550 tys. do ok. 50 tys.). Po pewnym czasie wielu psychiatrów i federalnych biurokratów zaczęło promować hipotezę, że im trudniej przymusowo umieścić kogoś w zakładzie psychiatrycznym, tym wyższe prawdopodobieństwo, że wkońcu wchłonie go machina penitencjarna. Amerykańskie badania pokazały np., że osoby z zaburzeniami psychicznymi są przynajmniej dwa razy częściej narażone na ryzyko aresztowania niż osoby zdrowe za podobne zachowania – a głównie są to drobne wykroczenia, jak np. zakłócanie porządku publicznego, picie alkoholu w miejscu niedozwolonym czy groźby karalne. Nawet przyjmując, że USA to przypadek bardzo specyficzny, akurat widoczne tam konsekwencje cięcia budżetów na psychiatrię są uniwersalne.
O ile jeszcze żaden rząd nie poradził sobie skutecznie z nadreprezentacją chorych psychicznie w więziennej populacji, o tyle cały Zachód dawno nauczył się, w jaki sposób trafnie przewidywać ryzyko popełnienia przez nich kolejnego przestępstwa. Sfera opiniowania sądowo-psychiatrycznego to u nas podręcznikowy przypadek pokazujący, jak państwo nie potrafi wykorzystywać i promować dorobku naukowego ani korzystać z dobrych wzorców na świecie. Jakość ekspertyz pisanych w Polsce przez biegłych sądowych jest niewspółmierna do ciężaru gatunkowego, jakie niosą dla chorego. Właściwie rozstrzygają o tym, jaką część życia spędzi on na wolności, a jaką w szpitalu lub więzieniu. Zleca się je nie tylko, aby ocenić poczytalność sprawcy, ale też wtedy, gdy trzeba podjąć decyzję o wypisaniu pacjenta z zakładu psychiatrycznego czy o warunkowym zwolnieniu osadzonego. Zdecydowana większość opinii sporządzanych jest u nas nadal według tradycyjnej metody klinicznej opartej na wiedzy, intuicji i doświadczeniu biegłego. Z założenia czyni je to bardzo subiektywnymi. – Dużym problemem jest też to, że sądy bardzo łatwo podchodzą do opinii biegłych. Traktują je mało krytycznie, nie starają się ich w pełni weryfikować – podkreśla mec. Marcin Wolny.
Mimo że od ponad 20 lat psychiatria dostarcza znacznie bardziej wyrafinowanych, sformalizowanych narzędzi, u nas wciąż są one niszą. Tym najbardziej znanym na świecie, który w krajach anglosaskich czy skandynawskich stał się już właściwie obowiązkowym standardem, jest ocena ryzyka przemocy (HCR-20v3). – Metoda ta pozwala pokazać, że poza chorobą psychiczną na to ryzyko wpływa też wiele innych czynników – podkreśla dr Welento-Nowacka, która trzy lata temu wraz z kolegami na własną rękę przetłumaczyła podręcznik stosowania oceny ryzyka przemocy i mozolnie stara się promować tę procedurę. Jej zdaniem to właśnie w poprawie jakości prognoz biegłych, a nie w zmianie przepisów, trzeba upatrywać szans na ograniczenie przypadków wypuszczania z zakładów zamkniętych osób, które będą zagrożeniem na wolności.
Lansowane przez nią narzędzie wymaga od biegłego systematycznego zbierania bardzo kompleksowych danych o pacjencie. Na ich podstawie ocenia się 20 czynników ryzyka – od historii problemów z przemocą u badanego aż po kwestie związane z jego planami na przyszłość. Każdemu z nich przepisuje się potem odpowiednią wagę i tworzy scenariusze dotyczące prawdopodobieństwa użycia przemocy przed badanego w przyszłości. Cała procedura oceny jest bardzo uporządkowana, ale jednocześnie niezwykle pracochłonna (np. może wymagać ściągnięcia i przeczytania kilku tomów akt sprawy sądowej dla uzyskania pełniejszego obrazu przeszłości pacjenta). W literaturze fachowej szacuje się za to, że trafność tworzonych na jej podstawie prognoz powtórzenia przez pacjenta aktu przemocy sięga nawet 90 proc. Tradycyjna metoda kliniczna myli się średnio w dwóch przypadkach na trzy.
