Formularz zgłoszeniowy - „Lider e-zdrowia 2019”

Podanie danych i akceptacja regulaminu są dobrowolne, ale konieczne do wzięcia udziału w rankingu.

Proszę o wybranie jednej z czterech poniższych kategorii konkursowych:



- Indywidualne (Profesjonalista Medyczny)
Jesteś lekarzem, lekarzem dentystą, pielęgniarką lub położną? Wszystkie wystawione przez Ciebie e-recepty niezależnie od miejsca w których je wystawiasz będą brały udział w konkursie.
KLIKNIJ >>>

* pola wymagane

Osoba zgłaszająca:
Imię:*
Nazwisko:*
E-mail*
Telefon kom. lub
telefon stacjonarny*

Format wprowadzania: XXX-XXX-XXX

Format wprowadzania: (XX) XXX-XX-XX

Profesjonalista:
Numer prawa wykonywania zawodu*
Imię:*
Nazwisko:*
Kategoria konkursowa:

*Pola obowiązkowe

- Grupowa Praktyka
Opiekujecie się pacjentami wspólnie? E-recepty wystawione przez każdego z Was na numer Waszej praktyki będą brały udział w konkursie.
KLIKNIJ >>>

* pola wymagane

Osoba zgłaszająca:
Imię:*
Nazwisko:*
E-mail*
Telefon kom. lub
telefon stacjonarny*

Format wprowadzania: XXX-XXX-XXX

Format wprowadzania: (XX) XXX-XX-XX

Podmiot zgłaszany:
Numer księgi rejestrowej*
Regon*
Nazwa podmiotu*
Adres (główne miejsce udzielania świadczeń):
Ulica i numer*
Kod pocztowy*

Format wprowadzania: XX-XXX

Miejscowość*
Kategoria konkursowa:

*Pola obowiązkowe

- Zakład leczniczy
Reprezentujesz Zakład Leczniczy (Centrum Medyczne, Szpital, Przychodnia)? Zgłoś do konkursu lokalizację, w której udzielane są świadczenia medyczne. Wszystkie e-recepty wystawione w zgłoszonej przez Ciebie lokalizacji będą brały udział w konkursie.
KLIKNIJ >>>

* pola wymagane

Osoba zgłaszająca:
Imię:*
Nazwisko:*
E-mail*
Telefon kom. lub
telefon stacjonarny*

Format wprowadzania: XXX-XXX-XXX

Format wprowadzania: (XX) XXX-XX-XX

Podmiot zgłaszany:
Numer księgi rejestrowej*
Regon*
Nazwa podmiotu*
Miejsce udzielania świadczeń:
Numer księgi rejestrowej*
Identyfikator lokalizacji*
Nazwa *
Adres:
Ulica i numer*
Kod pocztowy*

Format wprowadzania: XX-XXX

Miejscowość*
Kategoria konkursowa:

*Pola obowiązkowe

- Samorządy terytorialne
Jesteś zaangażowanym samorządowcem? E-recepty wystawione przez wszystkie podmioty świadczące usługi medyczne na zgłoszonym przez Ciebie obszarze będą brały udział w konkursie.
KLIKNIJ >>>

* pola wymagane

Osoba zgłaszajaca:
Imię:*
Nazwisko:*
E-mail*
Telefon kom. lub
telefon stacjonarny*

Format wprowadzania: XXX-XXX-XXX

Format wprowadzania: (XX) XXX-XX-XX

Jednostka:
Typ:*
Nazwa*
Kod TERYT*
Województwo*
Powiat*
Gmina
Miasto
Kategoria konkursowa:

*Pola obowiązkowe