Ilu w Polsce jest lekarzy? Ile jest wolnych łóżek szpitalnych? Dlaczego w środku pandemii zmieniamy metodologię testowania na koronawirusa? I wreszcie: jak mamy leczyć, skoro nie umiemy liczyć?
Bylibyśmy naiwni, gdybyśmy stwierdzili, że dzięki właściwemu rozpoznaniu koronawirus w Polsce byłby niegroźny. To przeciwnik na tyle potężny, że zbiera żniwo wśród o wiele lepiej przygotowanych od nas. Na każdej wojnie jednak rozpoznanie to połowa sukcesu. Trzeba wiedzieć, ilu żołnierzy ma przeciwnik, ilu się ma samemu, na jak długo wystarczy zapasów jedzenia, kogo się ma w odwodzie i czy uda się obronić do czasu nadejścia posiłków.
Liczenie swoich
Ilu lekarzy pracuje w Polsce? W czasie epidemii to pytanie wydaje się jak najbardziej na miejscu. I choć trudno w to uwierzyć, to... nie wiadomo. Z danych publikowanych w międzynarodowych opracowaniach wynika, że jesteśmy na szarym końcu Europy. Z danych, którym wierzy Ministerstwo Zdrowia, że jesteśmy europejskim średniakiem.
Weźmy opracowanie „Health at Glance 2019” z listopada 2019 r., które przygotowała Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) we współpracy z Komisją Europejską. Wynika z niego, że w Polsce na tysiąc mieszkańców przypada 2,4 lekarza. To najmniej spośród wszystkich sprawdzonych państw europejskich. Dla porównania: w Grecji jest to 6,1, w Austrii 5,2, w Portugalii 5,0, w Czechach 3,7, a na Węgrzech 3,3. Średnia dla wszystkich państw OECD wynosi zaś 3,5. Co gorsza, od niemal 20 lat współczynnik lekarzy do ogółu mieszkańców zwiększa się w Polsce nieznacznie, podczas gdy w wielu państwach wzrost jest duży.
Źle wypadamy też w innych badaniach. Eurostat za listopad 2019 r. podaje tę samą liczbę co OECD i jest to najgorszy wynik w Unii Europejskiej. Szkopuł w tym, że jak przyznał były już minister zdrowia prof. Łukasz Szumowski, dane, które przekazujemy do międzynarodowych opracowań, są... nieprawdziwe.
– Nie zbieramy pełnych danych, nie przekazujemy pełnych danych, ale opieramy się jak na wyroczni na raporcie opartym na niepełnych danych – stwierdził Szumowski na łamach DGP w styczniu 2020 r.
Droga wygląda tak: OECD otrzymuje informację o liczbie lekarzy w Polsce pracujących bezpośrednio z pacjentem z Głównego Urzędu Statystycznego, ten natomiast bazuje na danych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, które z kolei uzyskuje je od 16 wojewodów, do których raportują bezpośrednio placówki służby zdrowia. Problem w tym, że wysyła je 70 proc. podmiotów leczniczych, natomiast w przypadku jednoosobowych i grupowych praktyk zawodowych jedynie 13 proc. W ten sposób dostajemy wynik: 90,2 tys. lekarzy oraz 13,3 tys. lekarzy dentystów, co daje poziom 2,4 lekarza na tysiąc mieszkańców. Wiadomo, że to mniej, niż pracuje w Polsce naprawdę. W lekarskim samorządzie zawodowym działa bowiem 194,5 tys. członków, z czego 178,7 tys. to lekarze i lekarze dentyści. Te liczby jednak również nie odpowiadają rzeczywistości, gdyż do statystyk czynnie wykonujących zawód lekarzy nie ma sensu liczyć emerytów, których jedyny związek z medycyną polega od dawna na oglądaniu „Na dobre i na złe”.
Dlatego uznano, że najlepiej będzie sprawdzić, ilu lekarzy wystawia zwolnienia lekarskie oraz recepty. Łukasz Szumowski na początku roku dumnie ogłosił, że „jesteśmy na najlepszej drodze, by jeszcze w tym roku móc podać w pełni wiarygodne dane”. Niestety na tej drodze stanął koronawirus.
Zapasy w oblężonej twierdzy
Dziś każdy już wie, że łóżek szpitalnych brakuje – i to zarówno dla osób chorych na korona wirusa, jak i dla tych, które COVID-19 nie mają. Gdy jednak jako pierwsi nagłośniliśmy to, że sytuacja z miejscami w szpitalach drastycznie się pogorszyła, urzędnicy zaczęli nas oskarżać o szerzenie kłamstw.
Sprawa zaś wyglądała tak, że stan sprawdziliśmy przy wykorzystaniu ogólnodostępnych systemów teleinformatycznych prowadzonych przez wojewodów. Każdy z nas może podejrzeć, ile jest wolnych łóżek na danym oddziale w danym szpitalu i kiedy po raz ostatni dokonano aktualizacji liczby dostępnych miejsc. Szybko okazało się jednak, że – przynajmniej zdaniem wojewódzkich urzędników – system wprowadza w błąd i w rzeczywistości miejsc jest o wiele więcej, niż to wynika z udostępnianych danych. Abstrahując od tego, czy tak naprawdę jest, warto postawić kilka pytań. Po co jest system, w którym każdy z obywateli może sprawdzić informacje o dostępnych w szpitalach łóżkach, skoro dane w nim nie odpowiadają rzeczywistości? Dlaczego wprowadza się w błąd obywateli poprzez umieszczanie na stronie daty ostatniej aktualizacji, skoro informacja – mimo tej wzmianki – jest nieaktualna? A przy okazji: po co w ogóle urzędy wojewódzkie udostępniają jakiekolwiek dane, skoro dziennikarzy, którzy z nich skorzystają bez potwierdzenia u właściwej rzeczniczki prasowej, że akurat tym razem udało się opublikować dane prawdziwe, nazywa się nierzetelnymi?
Dodatkowym absurdem jest to, że kilka tygodni temu system teleinformatyczny zaniżał liczbę łóżek, czyli ponoć było ich więcej w rzeczywistości, niż wykazywano w internecie. Dziś ponoć w systemie łóżek jest więcej niż w rzeczywistości.
Nadjeżdżająca odsiecz
Jeszcze w 2019 r. postanowiliśmy sprawdzić, ile czasu przeciętny obywatel czekał na dojazd do niego karetki pogotowia. Są bowiem pewne standardy. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym wojewoda podejmuje działania organizacyjne zmierzające do zapewnienia następujących parametrów czasu dotarcia na miejsce zdarzenia dla zespołu ratownictwa medycznego od chwili przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego, mając na uwadze, by:
• mediana czasu dotarcia – w skali każdego miesiąca – była nie większa niż 8 min w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców i 15 min poza miastem powyżej 10 tys. mieszkańców;
• maksymalny czas dotarcia nie był dłuższy niż 15 min w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców i 20 min poza miastem powyżej 10 tys. mieszkańców.
Z danych, które przeanalizowaliśmy, wynika, że z roku na rok odsetek ambulansów przyjeżdżających z opóźnieniem się zwiększa. I tak jeszcze w 2015 r. ponad 88 proc. karetek dojeżdżało do pacjentów w wyznaczonym ustawowo czasie. W 2017 r. odsetek ten spadł już do 79 proc. Jednocześnie ogólna liczba wyjazdów spadła, a nakłady z budżetu państwa na utrzymanie zespołów ratownictwa medycznego wzrosły.
Pierwsza myśl? Jest coraz gorzej. Spytaliśmy o tę sprawę Ministerstwo Zdrowia. Okazało się, że wcale nie jest gorzej – po prostu zmieniono metodologię obliczania czasu dojazdu. Resort wyjaśnił nam, że w 2017 r. wszystkie dyspozytornie medyczne i zespoły ratownictwa medycznego rozpoczęły funkcjonowanie w oparciu o jednolity w skali całego kraju System Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego. Dane z funkcjonowania systemu, w tym m.in. dotyczące liczby wyjazdów zespołów i czasu dojazdu na miejsce zdarzenia, są zapisywane i przetwarzane w systemie w czasie rzeczywistym – od początku akcji, tj. od momentu przyjęcia zgłoszenia alarmowego lub powiadomienia o zdarzeniu przez dyspozytora medycznego. Przed wdrożeniem tego systemu dane pochodziły zaś ze zdecentralizowanych systemów opartych na ręcznie wypełnianej przez pracowników jednostek dokumentacji medycznej. Mówiąc prościej: tak jak nie można porównywać jabłek z gruszkami, tak nie wolno porównywać czasu dojazdu karetek sprzed reformy i po jej wprowadzeniu.
Podstawowe pytanie jednak brzmi, czy urzędnicy wypracowali takie rozwiązanie, które pozwoliłoby im ustalić, czy sytuacja się poprawia, pogarsza czy nie zmienia. Odpowiedź jest krótka i niesatysfakcjonująca: nie. Nikt nie wie, czy dziś karetka przyjeżdża do pacjenta prędzej czy później niż w 2015 r.
Czas starcia
Czy ktokolwiek odgadnie, ile w minionym tygodniu wyniósł udział wyników pozytywnych w badaniu na koronawirusa w województwie podkarpackim według oficjalnie opublikowanych danych? Łatwo nie będzie. Jest to... 103 proc. Spośród 5531 pobranych próbek w 5709 przypadków okazało się, że przebadana osoba jest zakażona. Jak to w ogóle możliwe? Nie wiadomo.
Jedna z wersji jest taka, że to efekt innego obliczania testów wykonywanych przez ludzi prywatnie. Część analizujących sprawę osób wskazuje, że dodatni wynik testu jest umieszczany w państwowej statystyce, ale sama próbka już do niej nie trafia (choć nie brakuje też twierdzących coś wręcz przeciwnego). Inna wersja jest taka, że nie należy porównywać próbek z danego okresu z liczbą wyników pozytywnych z tego samego okresu, lecz roboczo przyjąć dzień odstępu pomiędzy testem a wynikiem. Wówczas odsetek wyników pozytywnych w ogóle przeprowadzonych testów na Podkarpaciu wyniósłby „zaledwie” 98,32 proc.
Szkopuł w tym, że o ile jeszcze w marcu i kwietniu Ministerstwo Zdrowia informowało, w jaki sposób należy odczytywać publikowane statystyki, o tyle teraz internauci (w tym lekarze, ekonomiści i dziennikarze) spierają się w sieci o to, która z metod jest właściwa, a żadnego oficjalnego stanowiska nie ma.
Ba! Rząd nie tylko nie ułatwia analizy danych, lecz także ją utrudnia.
Dawid Dominiak, jeden z internautów zaangażowanych w odszyfrowywanie, co się kryje za przekazywanymi nam dzień w dzień liczbami, zwrócił uwagę na zmianę, którą wprowadzono w ostatnim rozporządzeniu koronawirusowym. Wynika z niego – zdaniem Dominiaka – że aktualnie zgodnie z literą prawa do publicznej wiadomości nie podaje się danych z testów prywatnych. Od 5 listopada takich testów nie będziemy zaś dodawać do ogólnej liczby wykonanych badań, a jedynie włączać do statystyk przypadki pozytywne.
– Jeśli spojrzycie na wykresy, to faktycznie 26 października nastąpił ponadnormatywny spadek zachorowań. Poprzez zmianę metodologii liczenia 5 listopada nastąpi ponadnormatywny wzrost – zauważa Dawid Dominiak. Jego zdaniem z pewnością znajdą się komentatorzy łączący tę datę z protestami, a w rzeczywistości na danych odbije się zmiana metodologii liczenia.
Są już tacy, którzy nowe przepisy i to, jak wpłyną one na statystyki, interpretują zupełnie inaczej. Co do zasady wszyscy jednak są zgodni z tym, że prowadzenie jakichkolwiek analiz na podstawie liczby zdiagnozowanych przypadków będzie utrudnione. Tym bardziej, że coraz częściej można mieć poważne wątpliwości co do rzetelności przekazywanych danych. Przykładowo w województwie lubelskim 25 października było 700 stwierdzonych zakażeń koronawirusem, 26 października – 750, 27 października – 400, 28 października – znów 700, zaś 29 października rekordowe 1700. Założenie jest takie, że liczba przypadków powinna być przekazywana co do jednego. Albo więc mamy do czynienia z niesłychanym zbiegiem okoliczności, iż przez pięć dni liczba stwierdzonych zakażeń była okrągła, albo urzędnicy zaczęli zaokrąglać przekazywane dane.
Umiejętność liczenia
– Nie da się racjonalnie zarządzać opieką zdrowotną państwa bez posiadania odpowiednich danych. Dotyczy to zresztą każdej instytucji. Proszę sobie wyobrazić, jak działałoby bez odpowiednich informacji jakiekolwiek przedsiębiorstwo. W ochronie zdrowia dane zbiera wiele instytucji: Narodowy Fundusz Zdrowia, ministerstwo, Główny Urząd Statystyczny. W onkologii dodatkowym źródłem jest Krajowy Rejestr Nowotworów. I te dane czasem na tyle istotnie się różnią, że trudno się na nich opierać – wskazuje prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem, onkolog, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Zauważa też, że w zasobach NFZ jest wiele potencjalnie przydatnych danych, których w ogóle się nie analizuje.
Tu odautorska dygresja: w czerwcu i lipcu 2019 r. mieliśmy do czynienia z kryzysem lekowym wywołanym zmianą przepisów środowiskowych w Chinach (ponad 70 proc. substancji czynnych w sprzedawanych w Polsce lekach pochodzi z Azji, głównie z Chin). Rządowi analitycy informację o malejącej liczbie opakowań różnych kluczowych dla pacjentów leków mieli dość szybko – gdy zapasy zaczynały się zmniejszać, ale jeszcze nie było pustek na półkach. Twarde dane, które to pokazywały, trafiały jednak na skrzynki e-mailowe urzędników, którzy bądź już w administracji publicznej nie pracowali, bądź nie przywykli do otwierania wpływających do nich regularnie statystyk.
To, że z liczeniem w ochronie zdrowia jest kiepsko, przyznaje również prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński, specjalista zdrowia publicznego, alergolog, przewodniczący Rady Ekspertów Rzecznika Praw Pacjenta i kierownik Katedry Zdrowia Publicznego i Środowiskowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – W Polsce brakuje polityki zdrowotnej opartej na faktach naukowych. Politycy i urzędnicy, podejmując decyzje, patrzą w sufit – uważa. Zdaniem profesora w kwestii gromadzenia i wykorzystywania statystyk publicznych mamy bardzo złą sytuację. – GUS coś zbiera. Ale czy ktokolwiek analizuje z ekspertami, co ma istotne znaczenie, a co nie? W NFZ sytuacja się poprawiła, bo kiedyś fundusz chował wszystko do kieszeni i nie dawał do niczego dostępu. Teraz już można z niego wyciągnąć dane. Oczywiście nadal nie jest to proste – wskazuje prof. Samoliński. Przy czym, jak sam zauważa, NFZ nie powinien być od udostępniania danych fachowcom.
Na czym polega kłopot? – Na tym, że minister zdrowia od 2004 r., czyli od 16 lat, nie jest dysponentem środków na analizy, które byłyby mu przydatne do prowadzenia racjonalnej polityki opartej na faktach – uważa naukowiec. A także na tym, że sucha statystyka często nie pozwala udzielić odpowiedzi na kluczowe pytania. Bolesław Samoliński zauważa, że gdy popatrzymy na liczby, to ogrom zgonów spowodowany jest „zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi”. Ale one są przecież nie przyczyną, lecz skutkiem innych schorzeń. Przytłaczająca większość chorób, poza nowotworami, upośledzających funkcjonowanie organizmu kończy się zaburzeniem krążeniowo-oddechowym.
– Była kiedyś sytuacja, że Polska miała największą liczbę powikłanych przypadków zapalenia płuc na świecie. Dlaczego? Bo NFZ płacił więcej, gdy rozpoznawano te powikłania – informuje profesor.
Co zbieramy i po co
Co do tego, że rola danych medycznych i ich przetwarzania będzie rosła, zarówno w systemach ochrony zdrowia, jak i sektorze badań i rozwoju na całym świecie, nie ma wątpliwości także Maria Libura, ekspertka ds. zdrowia Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego i kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum UWM. Wyjaśnia ona, że obecnie najwięcej gromadzonych danych zdrowotnych pochodzi ze sprawozdań świadczeniodawców do NFZ. Niestety różnią się one pod względem ich kompletności i wiarygodności.
– Główną bolączką w naszym systemie jest zakres danych. Brakuje np. informacji ukazujących pełną ścieżkę pacjenta od momentu, kiedy zgłasza się do placówki ochrony zdrowia z określonym problemem medycznym. Nadal nie ma możliwości pełnej oceny pacjenta w przypadku, gdy korzysta on równolegle z systemu publicznego i prywatnie finansowanej opieki – wskazuje Maria Libura.
Jedną z podnoszonych przez ekspertów i praktyków barier utrudniających pełniejsze wykorzystanie danych zdrowotnych w Polsce jest brak mechanizmów ustalających zakres odpowiedzialności za gromadzenie danych. Stanowi to jedną z przyczyn ich znacznego rozproszenia i niekompletności. – Stworzenie spójnych, uzupełniających się, a nie dublujących systemów gromadzenia, przetwarzania i użycia zróżnicowanych danych wymaga współpracy i porozumienia środowiska lekarskiego oraz innych interesariuszy systemu. Dotyczy to w szczególności systemu ochrony zdrowia i wymaganej w nim sprawozdawczości, której zakres wpływa na obciążenie pracą administracyjną pracowników, w tym też personelu medycznego – mówi nam Libura. I dodaje, że nie można zapominać o perspektywie pacjenta. Dla niego istotne jest zapewnienie odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa generowania, przetwarzania i udostępniania danych. Pacjenci obawiają się, że ktoś może wykorzystać wrażliwe w rozumieniu RODO dane o ich zdrowiu. Maria Libura uważa, że obawa o trudne do przewidzenia konsekwencje wyrażenia zgody na ich wykorzystanie w innym celu niż poprawa zdrowia pacjentów może być barierą trudną do przełamania. Szczególnie w Polsce, gdzie ogólny poziom zaufania do instytucji w kwestii bezpieczeństwa jest relatywnie niski.
Magdalena Kołodziej, prezes fundacji My Pacjenci, nie ma wątpliwości, że chociaż od kilku lat słyszymy o podejmowaniu decyzji w oparciu o dane oraz transformacji systemu w stronę monitorowania jakości opieki nad pacjentami, wciąż w zasadniczej części są to deklaracje i zapowiedzi, a nie tworzenie warunków umożliwiających wdrożenie odpowiednich rozwiązań. Jej zdaniem potwornie mści się to w dobie epidemii, ponieważ brakuje niezbędnych narzędzi służących koordynacji ruchu pacjentów oraz zapewnieniu funkcjonowania innych dziedzin medycyny.
– Brak systemu zbierania kluczowych danych najlepiej pokazuje to, że dopiero od września placówki podstawowej opieki zdrowotnej zaczęły raportować do NFZ, ile wizyt odbyło się w formie tradycyjnej, a ile w formie teleporady. Pół roku to zajęło, danych z tego półrocza nie ma i nie będzie – zaznacza Kołodziej. Zwraca też uwagę, że państwowe „serwisy kolejkowe”, gdzie można sprawdzić czas oczekiwania na realizację świadczenia zdrowotnego, stały się w zasadzie bezużyteczne, gdyż informacje w dobie epidemii nie są aktualizowane. Kołodziej podkreśla, że na całym świecie obserwujemy wzrost znaczenia w medycynie danych typu real world evidence (z rzeczywistej praktyki klinicznej), które m.in. dostarczają dowodów na skuteczność poszczególnych terapii, pozwalają oszacować koszty następstw czy rozwoju choroby i wpływają na wiele innych kluczowych dla systemu informacji. U nas te rozwiązania są w powijakach. I nawet jeśli są jakieś dane, np. w klinice – zauważa prezes fundacji – to nie są porównywalne z danymi z innej kliniki. Jej zdaniem to jest straszne zapóźnienie systemowe, za które płacimy my wszyscy, bo pieniądze publiczne są wydawane bez analizy i wiarygodnych danych liczbowych. Przy czym – jak podkreśla prof. Bolesław Samoliński – COVID-19 pokazał czarno na białym, jak istotny jest ekonomiczny aspekt zdrowia. Jeżeli bowiem nie będziemy potrafili ustalić, gdzie są nasze największe problemy i nie skierujemy tam środków finansowych czy organizacyjnych, to zawsze pozostaniemy w tyle. ©℗