Przekazujemy przetłumaczony przez PAP na język polski wstępny raport Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK) zamieszczony w środę na stronach internetowych MAK.

Informacja o przebiegu i wstępnych wynikach dochodzenia w sprawie katastrofy samolotu Tu-154 o numerze rejestracyjnym 101 Rzeczypospolitej Polskiej

Przewodnicząca Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK) T.G. Anodina

Międzypaństwowy Komitet Lotniczy jest dziś gotów do poinformowania o wstępnych wynikach prac Komisji Technicznej w związku ze straszną tragedią, która wstrząsnęła nie tylko Polską i Rosją, ale i całym światem.

Z przekonaniem oświadczam, że wszystkie okoliczności i przyczyny katastrofy zostaną ustalone w sposób obiektywny i jawny. Podstawą tego jest fakt, że rządy Rosji i Polski podjęły decyzję o zbadaniu katastrofy samolotu Tu-154 Ministerstwa Obrony Polski, który leciał na międzynarodowej trasie z pasażerami na pokładzie, zgodnie z międzynarodowymi zasadami Konwencji Chicagowskiej, którą ratyfikowało 190 państw, w tym Rosja i Polska.

Dla realizacji postanowień Konwencji o niezawisłości dochodzenia ważne jest to, by dochodzenie prowadziła właśnie organizacja międzynarodowa, która kieruje się normami prawa międzynarodowego i dysponuje dużym doświadczeniem międzynarodowych dochodzeń w 53 krajach świata.

MAK jest członkiem Międzynarodowego Stowarzyszenia Niezawisłych Instytucji Badania Bezpieczeństwa Lotniczego (ISASI).

Wysoko cenimy to, że samego początku dochodzenia mamy wsparcie kolegów z USA, państw Unii Europejskiej, które oświadczyły, iż nie kwestionują niezależności, obiektywności i profesjonalizmu naszej Komisji.

Komisja Techniczna MAK, w skład której wchodzą specjaliści Ministerstwa Obrony Rosji, ściśle współdziała z dużą grupą polskich ekspertów wojskowych i cywilnych, z Pełnomocnikiem Rządu Polski panem Klichem na czele.

Już od pierwszego dnia polscy specjaliści uczestniczą we wszystkich aspektach dochodzenia, mieli i mają dostęp do wszystkich niezbędnych materiałów, zarówno na miejscu zdarzenia, jak i przy rozszyfrowywaniu "czarnych skrzynek".

Nie ma jakichkolwiek nieporozumień natury profesjonalnej i prawnej.

W dochodzeniu biorą udział najlepsi specjaliści lotniczy i techniczni, instytuty naukowe-badawcze oraz przemysł Rosji, Polski i USA.

W ciągu miesiąca po katastrofie wykonano bezprecedensowo duży jak na praktykę międzynarodową zakres prac.

Wspólnie zakończono najbardziej złożony etap badań terenowych, w tym wykonanie zdjęć lotniczych, prace geodezyjne, określenie dokładnej trajektorii lotu oraz czasu katastrofy, poukładanie samolotu w realnej skali. Wszystkie ocalałe fragmenty samolotu oraz jego wyposażenie zostały wspólnie ze stroną polską wciągnięte do akt i znajdują się w chronionym miejscu.

Zakończono rozszyfrowywanie pokładowych rejestratorów lotu, z których jeden, będący dokładnym analogiem awaryjnego, rozszyfrowano w Polsce. Rozszyfrowano naziemne środki kontroli obiektowej, w tym rozmowy kontrolera lotów. Oryginały zapisów rejestratorów lotu znajdują się w MAK w sejfie, opieczętowanym przez obydwie strony. Wszystkie materiały są dokumentowane wspólnie.

Dobiega końca analiza danych z przeprowadzonego przez Komisję Techniczną lotu sprawdzającego całą aparaturę lotniska, w tym radiotechniczną aparaturę lądowania, a także innych materiałów, uzyskanych przy rozszyfrowywaniu środków kontroli obiektowej.

Wspólnie zakończono prace nad rozszyfrowywaniem rozmów członków załogi, identyfikacja ich głosów została przeprowadzona przez polskich lotników. Pracę utrudniał wysoki poziom szumów, w tym zza otwartych drzwi od kabiny załogi.

W celu oczyszczenia nagrania od szumów zastosowano specjalną posiadaną przez MAK aparaturę z unikalnym oprogramowaniem. Głosy członków załogi zostały dokładnie zidentyfikowane.

Podkomisja lotnicza zbadała dokumentację na temat szkolenia i działań załogi.

W laboratorium centrum badawczego w USA z udziałem specjalistów MAK i Polski, z udziałem Państwowej Rady Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) oraz Federalnego Zarządu Lotnictwa (FAA) w ramach naszego dwustronnego porozumienia z USA dokonano rozszyfrowania informacji systemu ostrzegania przed zderzeniem z ziemią TAWS i systemu nawigacji satelitarnej GNSS. Specjaliści przystąpili do analizy wyników.



Komisja Techniczna jednoznacznie stwierdziła - w czasie lotu nie doszło do aktu terrorystycznego, wybuchu, pożaru na pokładzie, niesprawności urządzeń technicznych samolotu. Silniki pracowały do samego zderzenia z ziemią.

Lotnisko i jego wyposażenie nadają się do przyjmowania statków powietrznych różnych klas, w tym Jak-40 i Tu-154.

System TAWS był włączony, zdolny do pracy i przekazywał załodze konieczne informacje. System nawigacyjny GNSS również był włączony i zdolny do pracy.

Załoga w porę otrzymywała dane o warunkach meteorologicznych i lotniskach zapasowych od stanowisk kontrolnych w Mińsku, na lotnisku Smoleńsk Siewiernyj, a także od załogi samolotu Jak-40 Ministerstwa Obrony Narodowej Polski, który wylądował na lotnisku około 1,5 godziny przed katastrofą.

Ustalono, że w kabinie znajdowały się osoby, nie będące członkami załogi. Głos jednej z nich dokładnie zidentyfikowano, głos innej (lub innych) poddawany jest dodatkowej identyfikacji przez stronę polską. Jest to ważne dla śledztwa.

Wspólnie z polskimi specjalistami przygotowano i przekazano Pełnomocnikowi Polski operatywne zalecenia w sprawie zwiększenia bezpieczeństwa lotów. Podczas wizyty w MAK minister obrony narodowej pan B. Klich i minister spraw wewnętrznych - przewodniczący Komisji Rządowej Rzeczypospolitej Polskiej pan J. Miller zostali szczegółowo zapoznani z wynikami prac komisji. Wysłuchali oni nagrania rozmów załogi.

MAK regularnie informuje opinię publiczną o przebiegu dochodzenia i dzisiaj przedstawiamy oświadczenie prasowe na temat ustalonych faktów oraz okoliczności katastrofy.

Wykonany zakres prac nad badaniem katastrofy, wysoki profesjonalizm specjalistów Komisji Technicznej i zaangażowanych ekspertów, dobrze zorganizowana wspólna praca dają pewność, że przyczyna katastrofy zostanie ustalona jednoznaczne w maksymalnie krótkim czasie bez uszczerbku dla jakości. Rezultaty będą jawne i podane do wiadomości publicznej. Po zakończeniu prac Komisji Raport Końcowy i wszystkie materiały dochodzenia zostaną przekazane państwowym komisjom Rosji i Rzeczypospolitej oraz prokuraturom generalnym obu państw.

Zostaną opracowane rekomendacje, aby podobne tragedie nie powtórzyły się.

Doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że jest to nasz obowiązek wobec pamięci ofiar i nasza odpowiedzialność wobec społeczności międzynarodowej.

Przewodniczący Komisji Technicznej MAK A. Morozow

Ustalone fakty i okoliczności katastrofy samolotu Tu-154

Prezentowany materiał stanowi faktyczną informację, uzyskaną w trakcie dochodzenia Komisji Technicznej MAK z udziałem Pełnomocnika Rzeczypospolitej Polskiej oraz dużej grupy polskich ekspertów z różnych źródeł, w tym z naziemnych i pokładowych środków kontroli obiektowej, jak również dokumentacji lotniczej i technicznej. W przypadku pozyskania nowych dokumentów i ich analizy materiał ten będzie uściślany. Materiał ten i poszczególne jego części nie stanowią analizy przyczyn zdarzenia lotniczego, nie są ukierunkowane na ustalenie proporcji czyjejkolwiek winy lub odpowiedzialności i nie powinien być interpretowany jako taki. Dla wygody percepcji stwierdzone fakty są ujęte w grupy. Wszystkie dane na temat czasu odnoszą się do czasu smoleńskiego, który jest identyczny z moskiewskim. Czas warszawski jest opóźniony wobec niego o dwie godziny.

Grupa 1: Ogólny poziom organizacji lotów i przygotowania członków załóg Tu-154M w 36. Pułku Sił Powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej.

a. W jednostce brak szczegółowego programu przygotowania personelu latającego. Nie przeprowadza się regularnych okresowych treningów na symulatorze w celu wypracowania nawyków współdziałania i technologii pracy załogi, w tym na wypadek szczególnych wydarzeń w trakcie lotu;

b. W jednostce brak instrukcji współdziałania i technologii pracy członków załogi dla załogi 4-osobowej. Loty są wykonywane bezpośrednio z wykorzystaniem instrukcji obsługi samolotu w locie, opracowanej dla minimalnego składu załogi, czyli 3 osób (bez nawigatora).



Grupa 2: Formowanie załogi i przygotowanie jej do lotu 10.04.2010.

A. Załoga została uformowana na kilka dni przed lotem w składzie: dowódca, drugi pilot, nawigator i mechanik pokładowy. Ogólny nalot i nalot na danym stanowisku na Tu-154M wynosił w przypadku dowódcy odpowiednio około 3480 godzin i około 530 godzin, drugiego pilota 1900 godzin i 160 godzin, nawigatora 1070 godzin i 30 godzin, a mechanika pokładowego 290 godzin i 235 godzin.

b. W procesie przygotowania przedstartowego załoga otrzymała za pokwitowaniem dane meteorologiczne, które obejmowały faktyczną pogodę oraz prognozę dla lotniska odlotu, lotnisk zapasowych, a także prognozę pogody na trasie lotu. Faktycznych danych pogodowych i prognozy dla docelowego lotniska Smoleńsk Siewiernyj załoga nie miała.

c. Aktualnych danych aeronawigacyjnych dla docelowego lotniska Smoleńsk Siewiernyj, w tym aktualnych NOTAM, załoga nie miała.

Grupa 3. Przygotowanie samolotu do lotu

a. Samolot przed odlotem był w pełni sprawny. Ilość zatankowanego paliwa wynosiła około 19 ton, co było wystarczające dla lotu po zaplanowanej trasie, z uwzględnieniem wybranych lotnisk zapasowych. Analiza paliwa nie wykazała jakichkolwiek zastrzeżeń wobec fizyczno-chemicznych właściwości próbek. Masa startowa i wyważenie nie wykraczały poza wyznaczone przez instrukcję obsługi granice.

b. Samolot był wyposażony w system wczesnego ostrzegania przed zderzeniem z ziemią typu TAWS oraz system zarządzania lotem (FMS) typu UNS-1D. Systemy TAWS i FMS były włączone i zdolne do pracy.

Grupa 4. Przygotowanie lotniska do lotu

a. 16 marca 2010 specjalna komisja rosyjskich specjalistów wykonała techniczny rejs na lotnisko Smoleńsk Siewiernyj w celu określenia gotowości lotniska do przyjmowania statków powietrznych Tu-154 i Tu-134. Na podstawie rezultatów prac sformułowano ogólny wniosek, iż lotnisko nadaje się do przyjęcia wymienionych typów statków powietrznych przy uwzględnieniu szeregu zaleceń, w tym m.in. przy należytym stanie radiotechnicznego i świetlno-sygnalizacyjnego oprzyrządowania kursu lądowania 259 stopni.

b. 25 marca 2010 roku zostało przeprowadzone lotnicze sprawdzenie wszystkich środków i systemów lotniska. Na podstawie wyników sprawdzenia sformułowano ogólny wniosek, iż parametry i dokładnościowe charakterystyki radiolokatora lądowania, dalszej i bliższej radiolatarni naprowadzającej z markerami, wyposażenia sygnalizacyjno-świetlnego i radiostacji odpowiadają wymaganiom lotnictwa państwowego Rosji i nadają się do zabezpieczenia lotów. Środków realizacji automatycznego lub kierunkowego podejścia do lądowania lotnisko Smoleńsk Siewiernyj nie posiada.

c. 5 kwietnia 2010 roku został zatwierdzony akt przeglądu technicznego lotniska Smoleńsk Siewiernyj dla przyjmowania specjalnych rejsów. Ogólny wniosek: Lotnisko jest gotowe do przyjmowania specjalnych rejsów przy ustalonym minimum pogody. Tabela ustalonych minimów pogody dla podchodzenia do lądowania kursem 259 stopni i kategorii statków powietrznych "W" i "D" (Jak-40 i Tu-154) przewiduje lądowanie przy minimum pogody 100x1000 metrów.

d. 10 kwietnia 2010 r. zgodnie z raportem odpowiedniego specjalisty, w okresie od godziny 7.00 do godziny 8.00, przy przeprowadzeniu przedlotowej kontroli wyposażenia świetlno-technicznego było ono sprawne i zdolne do pracy. Bezpośrednio po katastrofie Tu-154 skontrolowanie sprawności wyposażenia świetlno-technicznego nie było możliwe z uwagi na dużą intensywność lotów do godziny 5.00 11 kwietnia 2010 r. Żadne zastrzeżenia wobec działania wyposażenia świetlno-technicznego ze strony załóg samolotów przylatujących na lotnisko 10 i 11 kwietnia do Komisji Technicznej nie wpłynęły.



Grupa 5. Przebieg lotu do momentu wejścia w strefę odpowiedzialności lotniska Smoleńsk Siewiernyj

a. Odlot z Warszawy nastąpił o 9:27 z opóźnieniem o 27 minut w stosunku do zmienionego czasu odlotu (9:00). Początkowo odlot planowano na 08:30.

b. Lot przebiegał przez terytoria trzech państw: Polski, Białorusi i Rosji. Pułap lotu około 10 000 metrów. Łączność radiową z kontrolerami Mińska i Moskwy utrzymywano w języku angielskim, z kontrolerem lotniska Smoleńsk Siewiernyj - w języku rosyjskim.

Grupa 6. Po poinformowaniu załogi o tym, że pogoda na lotnisku docelowym jest gorsza od ustalonego minimum

a. W trakcie lotu załoga była niejednokrotnie informowana o tym przez kontrolerów Mińska, Smoleńska, a także przez załogę Jak-40 sił powietrznych Polski, który dokonał lądowania na lotnisku o 9:15, czyli w przybliżeniu na 1 godz. 30 minut przed katastrofą;

- gdy na około 27 minut przed katastrofą samolot schodząc minął wysokość 7500 metrów, kontroler z Mińska zawiadomił załogę, iż na lotnisku docelowym jest mgła, widoczność 400 metrów.

- Po nawiązaniu łączności z lotniskiem Smoleńsk Siewiernyj załoga dwukrotnie otrzymała informację, iż na lotnisku jest mgła, widoczność 400 metrów, nie ma warunków dla przyjmowania.

- W tym samym czasie (na około 16 minut przed katastrofą) od załogi polskiego samolotu Jak-40 załoga Tu-154 otrzymała informację o tym, że widoczność wynosi 400 metrów, a widoczność pionowa 50 metrów.

- Na około 11 minut przed katastrofą załoga Jak-40 poinformowała, iż załoga rosyjskiego Ił-76 wykonała dwa podejścia do lądowania i odleciała na lotnisko zapasowe.

- Na 4 minuty przed katastrofą załoga Jak 40 poinformowała, iż ocenia widoczność na 200 metrów.



Grupa 7. Przebieg lotu od momentu wejścia w strefę odpowiedzialności lotniska Smoleńsk Siewiernyj do początku ścieżki schodzenia

a. Na prośbę załogi wykonano "próbne" podejście do lądowania do wysokości podjęcia decyzji (100 metrów).

b. Zezwalając załodze na trzecie zawrócenie, kontroler poinformował, że od wysokości 100 metrów koniecznie trzeba być gotowym do odejścia na drugi krąg.

Grupa 8. Wyjście na prostą lądowania i ścieżkę schodzenia

a. Lot ścieżką schodzenia przebiegał przy włączonym pilocie automatycznym w płaszczyznach wzdłużnej i bocznej, a także przy włączonym automatycznym regulatorze ciągu. Wyłączenie pilota automatycznego w płaszczyźnie wzdłużnej i automatycznego regulatora ciągu nastąpiło przy próbie odejścia na drugi krąg odpowiednio na 5 i 4 sekundy przed zderzeniem z przeszkodą (drzewem), które zapoczątkowało niszczenie konstrukcji samolotu. Wyłączenie pilota automatycznego w płaszczyźnie bocznej nastąpiło w momencie trzeciego zderzenia z przeszkodą, które zapoczątkowało niszczenie konstrukcji.

b. Pierwsze ostrzeżenie systemu TAWS typu PULL UP (CIĄGNIJ DO GÓRY) pojawiło się na 18 sekund przed zderzeniem z przeszkodą, które zapoczątkowało niszczenie konstrukcji samolotu. Przedtem dwukrotnie formułowano komunikaty typu TERRAIN AHEAD (ZIEMIA PRZED TOBĄ).

c. Pierwsze zderzenie samolotu z przeszkodą nastąpiło w odległości około 1100 metrów od pasa startowego, około 40 metrów na lewo od kursu lądowania. Jeśli uwzględni się rzeźbę terenu (parów) i wysokość drzewa, wysokość lotu samolotu była niższa od poziomu początku pasa o 15 metrów.

d. Trzecie zderzenie lewym skrzydłem, które doprowadziło do początku niszczenia konstrukcji samolotu, z brzozą o średnicy pnia 30-40 cm nastąpiło w odległości 260 metrów od punktu pierwszego zetknięcia, 80 metrów na lewo od przedłużonej osi pasa.

e. Czas, który minął od początku niszczenia konstrukcji samolotu do pełnego zniszczenia konstrukcji kadłuba samolotu wskutek zderzenia z ziemią w odwróconym położeniu, wyniósł około 5-6 sekund. Ostateczne zniszczenie konstrukcji samolotu nastąpiło o godzinie 10:41:06.

f. Badania medyczno-traseologiczne wykazały, że w momencie zniszczenia konstrukcji samolotu, w położeniu odwróconym, na pasażerów oddziaływało przeciążenie wielkości około 100 g. Przeżycie było w takich okolicznościach niemożliwe.

Grupa 9. Prace awaryjno-ratownicze

a. Po około 13 minutach po zdarzeniu służby zarządu spraw wewnętrznych obwodu smoleńskiego i Federalnej służby ochrony otoczyły miejsce upadku samolotu w promieniu 500 metrów łańcuchem 180 osób i 16 jednostek sprzętu.

b. Powstały nieznaczny otwarty pożar został zlikwidowany po 18 minutach po zdarzeniu przez przybyłe zastępy strażackie.

Grupa 10. Wyniki badania sprzętu lotniczego

a. Wyniki prac podkomisji inżynieryjno-technicznej potwierdzają, iż nie wykryto niesprawności w działaniu samolotu, silników i systemów pokładowych. Niszczenie samolotu w powietrzu, do momentu zderzenia statku powietrznego z przeszkodami, nie miało miejsca.

Grupa 11. Zaplanowane podstawowe prace Komisji dochodzeniowej

a. Dokończyć badanie informacji TAWS i FMS - na podstawie rezultatów, w razie potrzeby, wykonać korekcję trajektorii lotu.

b. Zbadać materiały ekspertyzy sądowo-medycznej członków załogi.

c. Z zaangażowaniem niezależnych ekspertów lotnictwa przeprowadzić kompleksową analizę działań załogi, specjalistów służby kierowania lotami oraz modelowanie lotu z uwzględnieniem faktycznych warunków meteorologicznych i danych z lotniczego sprawdzenia środków radiotechnicznych.

T. Przygotowanie projektu Raportu Końcowego.

Komisja Techniczna MAK opracowała operatywne rekomendacje i, zgodnie z punktem 6.8 Załącznika 13 do Konwencji Chicagowskiej, przekazała je Pełnomocnikowi Rzeczpospolitej Polskiej.