dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach. Muszą ją prowadzić wszystkie zakłady opieki zdrowotnej.

Dokumentacja medyczna dzieli się na:

• - indywidualną – dotyczy ona konkretnego pacjenta korzystającego z usług medycznych wykonywanych przez dany szpital czy przychodnię oraz
• - zbiorczą – odnosi się do ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych w placówce medycznej lub określonych grup pacjentów. Należą do niej księgi, rejestry, formularze itp.

Dokumentacja medyczna indywidualna również dzieli się na dwie grupy:

• - wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu. Są to w szczególności historia zdrowia i choroby, w której dokonuje się wpisów o wydaniu pacjentowi niezbędnych dokumentów, np. w trakcie jego wypisywania ze szpitala, lub załącza jej kopie,
• - zewnętrzną – skierowaną do pacjenta. Znajdują się w niej: skierowanie do szpitala, na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie oraz karta informacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego.

Dokumentacja musi być prowadzona w sposób czytelny. Wpisy do niej są sporządzane w porządku chronologicznym. Pod każdym z nich musi być podpis osoby sporządzającej jakiekolwiek adnotacje w dokumentacji dotyczącej pacjenta. Nie mogą one być usunięte, a jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić i opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej korekty wpisu. W dokumentacji muszą być zarówno dane pacjenta, jak i lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz kierującego na nie. Szpitale i przychodnie mogą prowadzić dokumentację medyczną w formie elektronicznej, ale po spełnieniu pewnych warunków. Przede wszystkim zakład równolegle musi prowadzić także dokumentację papierową, a także zapewnić bezpieczeństwo dostępu do informacji o pacjencie. Nie mogą mieć do nich dostępu osoby nieupoważnione, muszą być też zabezpieczone przed ewentualnym zniszczeniem.

Za prowadzenie, zabezpieczenie, a także dostęp do dokumentacji medycznej odpowiada kierownik szpitala lub przychodni. Musi ona być także przez określony czas przetrzymywana przez placówkę. Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez 20 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna pacjenta, w razie jego zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez 30 lat, a zdjęcia rentgenowskie, skierowania na badania lub zlecania lekarza – przez 10 lat. Po upływie tych okresów jest ona niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Przedtem jednak powinien zostać o tym poinformowany pacjent lub osoby upoważnione przez niego do dostępu do dokumentacji. Placówka, w której chory się leczył, nie może odmówić mu dostępu do jego dokumentacji medycznej. Szpital ma 30 dni od złożenia wniosku przez pacjenta na udostępnienie zainteresowanemu dokumentacji. Zgodę na to wydaje kierownik zakładu opieki zdrowotnej, w praktyce najczęściej jest to lekarz sprawujący opiekę nad chorym. Pacjent może po prostu do niej zajrzeć lub prosić o sporządzenie wyciągów, odpisów lub jej kopii. Za to musi jednak zapłacić.Jeśli dokumentacja wewnętrzna, czyli sporządzona na potrzeby szpitala, jest niezbędna pacjentowi do zapewnienia mu dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić go na utratę zdrowia, decyzję o jej udostępnieniu na zewnątrz na potrzeby innych placówek medycznych (lub lekarzowi) może podjąć także ordynator oddziału, lekarz prowadzący lub inny sprawujący opiekę nad pacjentem.

Dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta może mieć:

• - sam pacjent, osoba upoważniona przez niego lub jego przedstawiciel ustawowy,
• - inna placówka medyczna (lekarz) w celu zapewnienia ciągłości leczenia,
• - sądy, prokurator, rzecznik odpowiedzialności zawodowej,
• - organy rentowe oraz zespoły orzekające o stopniu niepełnosprawności,
• - ZUS.

Jak uzyskać dostęp do własnej dokumentacji medycznej?

• - Złożyć wniosek pisemny do kierownika szpitala (przychodni), który ma 30 dni na rozpatrzenie wniosku,
• - Dokumentację można przejrzeć na miejscu, np. w szpitalu lub też wykonać jej kopię, za którą trzeba zapłacić.
• - Szpital musi wystawić pokwitowanie za opłatę za wykonanie odpisu z dokumentacji.

Dominika Sikora

Podstawa prawna

• - Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 z późn. zm.).
• - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 88, poz. 966 z późn. zm).