W Ministerstwie Zdrowia utknęły prace nad zmianą ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym (ustawa o PRM). Jednocześnie wiele z zamieszczonych dotychczas w projekcie zmian może budzić poważne wątpliwości. Za szczególnie niepokojący z punktu widzenia pacjentów należy uznać pomysł całkowitego wycofania z karetek pogotowia lekarzy. Należy jednak podkreślić, że ze względu na etap prac legislacyjnych problem ten można jeszcze rozwiązać.
Bez zespołów „S”
Najbardziej kontrowersyjną z zaproponowanych w projekcie nowelizacji ustawy o PRM zmian jest całkowita likwidacja zespołów „S”, w składzie których znajdują się zawsze lekarze. Propozycję taką należy ocenić zdecydowanie negatywnie, a jako argumenty przemawiające za utrzymaniem lekarzy w składzie zespołów ratownictwa można wskazać chociażby sytuacje trudnej intubacji czy porodu. W takich przypadkach brak możliwości dotarcia lekarza na miejsce zdarzenia może stanowić realne zagrożenie dla pacjentów prowadzące do utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Kolejna kwestia dotyczy pacjentów w stanie terminalnym (np. z uogólniona? choroba? nowotworowa?), którzy nierzadko wymagają podawania narkotycznych leków przeciwbólowych i leczenia objawowego. Zaznaczyć należy, że w większości przypadków nie ma wskazań do transportu tych chorych do szpitalnych oddziałów ratunkowych, co często miałoby miejsce w przypadku realizacji takiego zlecenia przez zespoły podstawowe.
Lepsza koordynacja
Oczywiście nie oznacza to, że modyfikacja działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne nie jest potrzebna. Wręcz przeciwnie, istnieje co najmniej kilka obszarów w tej dziedzinie wymagających poprawy. Zmianie powinien ulec zwłaszcza sposób dysponowania zespołami z lekarzem, który z założenia powinien móc dojeżdżać do pomocy dla zespołu składającego się wyłącznie z ratowników medycznych. Takie rozwiązanie jest z powodzeniem praktykowane w wielu krajach Unii Europejskiej, m.in. w Niemczech, Austrii, Wielkiej Brytanii. W Polsce często zespół „S” jest wysyłany do pacjenta zupełnie niepotrzebnie. Wynika to z dwóch powodów. Po pierwsze, mimo najlepszego wywiadu przeprowadzonego przez dyspozytora, nie zawsze udaje się w pełni ocenić stan pacjenta przez telefon. Pacjenci lub ich rodziny podczas rozmowy z dyspozytorem zgłaszają różne niepokojące objawy, które na miejscu zdarzenia okazują się mało poważne i pomoc takim chorym może być z powodzeniem udzielona przez ratowników medycznych. Obecność lekarza w takich sytuacjach jest zbędna, a cały zespół „S” jest zablokowany i nie może w tym czasie udzielić pomocy osobie, która tego rzeczywiście potrzebuje. Po drugie, szczególnie w dużych miastach, brakuje karetek podstawowych „P” i w efekcie dyspozytor wysyła do pacjenta karetkę „S” zamiast „P”, bo nie ma innej możliwości. Finalnie dyspozycje bez względu na rodzaj przypadku wykonywane są w kolejności przez poszczególne zespoły „P” i „S”.
Karetka jest potrzebna
Konieczne wydaje się również wprowadzenie możliwości wezwania karetki systemu do pacjenta, który wymaga transportu międzyszpitalnego, a jego ciężki stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie na transport, który zapewnia szpital. W tym miejscu należy zaznaczyć, że to na szpitalu spoczywa obowiązek zawarcia umowy na realizację świadczeń transportu sanitarnego z podwykonawcami. Potencjał ten jest jednak często niewystarczający, co prowadzi do zbyt długiego oczekiwania na karetkę transportową i wiąże się z realnym zagrożeniem zdrowia i życia. Karetki takie w wielu przypadkach mają zbyt długi czas dojazdu do pacjenta przebywającego w szpitalu, np. w SOR. Może to np. dotyczyć sytuacji, w której pacjent we wstrząsie kardiogennym, u którego w szpitalu bez zaplecza hemodynamicznego stwierdzono ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST wymaga pilnego transportu do pracowni hemodynamiki i nie powinien czekać na zespół transportowy, który może być zajęty realizacją w tym czasie innego zlecenia. Innym przykładem może być chory z rozpoznaniem tętniaka rozwarstwiającego aorty, gdzie o uratowaniu życia często decydują minuty. Praktycznie żaden podmiot realizujący transporty sanitarne nie jest w stanie tak szybko dojechać do pacjenta (tj. w ciągu kilku minut), jak karetka systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne. Właśnie dla takich chorych i tylko w wyjątkowych sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia, gdzie decydują minuty, powinna być możliwość zadysponowania karetki systemu. Na dzień dzisiejszy nie ma niestety takiej możliwości. Nawiasem mówiąc, przy tego rodzaju transportach w zespole również powinien znajdować się lekarz ze względu na konieczność dysponowania wiedzą specjalistyczną z zakresu intensywnej terapii (np. z wentylacji mechanicznej czy obsługi pomp infuzyjnych). Natomiast zaproponowany w projekcie zmiany ustawy o PRM lekarz konsultant byłby dodatkowym istotnym wsparciem nie tylko dla zespołów ratownictwa medycznego, ale również i dyspozytorów medycznych z zastrzeżeniem jednak, że taki lekarz powinien pełnić dyżur właśnie w dyspozytorni, nie zaś w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), jak to jest proponowane w projekcie. Dobrym przykładem potwierdzającym efektywność takiego właśnie umiejscowienia lekarza jest system francuski, w którym w dyspozytorniach medycznych są zatrudnieni lekarze dyżurni, którzy są istotnym wsparciem przy kwalifikacji do interwencji. Dodatkowo udzielają oni pacjentom konsultacji lekarskich przez telefon i w wielu sytuacjach pozwala to uniknąć wysłania do pacjenta zespołu ratownictwa medycznego.
Większa rola dyspozytora
Trzeba zaznaczyć, że nowelizacja ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz rozwój technik teleinformatycznych pozwalają dziś na wykorzystanie telemedycyny w Systemie Ratownictwa Medycznego. Podkreślić należy, że koordynację świadczeń realizowanych przez lekarzy wyjazdowej nocnej pomocy lekarskiej (NPL) powinny wykonywać również dyspozytornie. Dyspozytor – a w sytuacjach wątpliwych po konsultacji z lekarzem konsultantem ratownictwa medycznego – powinien decydować o zadysponowaniu lekarza wyjazdowej NPL. Dziś pacjent, który łączy się z lekarzem dyżurnym NPL, często przekierowywany jest do Centrum Powiadamiania Ratunkowego (dyspozytora pogotowia) i jest nierzadko „edukowany”, co ma powiedzieć, aby przyjechała do niego karetka, w wielu sytuacjach zupełnie niepotrzebnie. Doprecyzowania wymaga także liczba lekarzy pełniących dyżur w danym rejonie operacyjnym niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania systemu.
Co jeszcze poprawić
Oczywiście kwestii wymagających uregulowania przy okazji nowelizacji ustawy o PRM jest znacznie więcej. Jedynie tytułem przykładu można wskazać rozwiązania systemowe w zakresie zasad finansowania Systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, tj. z utrzymaniem obok finansowania z budżetu państwa także środków z obowiązkowych ubezpieczeń społecznych. Ponadto przyznanie statusu lekarza systemu ratownictwa tylko lekarzowi ze stosowną specjalizacją bądź odpowiednim przeszkoleniem. Wreszcie uporządkowanie regulacji prawnej w zakresie stwierdzania zgonów oraz wystawiania kart zgonów. Bardzo często w praktyce dochodzi bowiem do problemu z ustaleniem lekarza, który jest obowiązany tych czynności dopełnić. Obowiązujące w tym zakresie regulacje prawne pochodzą bowiem częściowo jeszcze z lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku i nie przystają do realiów obecnego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Dziś dyżurni podpowiadają pacjentom, co mają powiedzieć, by przyjechała karetka. Często niepotrzebnie